Contoh Laporan Stase KMB di Ruang Istalasi Bedah Sentral (IBS)
Nama mahasiswa :
NIM :
Tanggal praktek :
Nama Klien :
RM :
Jenis Kelamin :
Diagnosa medis : Atresia Ani dengan Fistula Rectovagina
Rencana Tindakan : Colostomi
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: Klien ada riwayat BAB lewat vagina.
RPS: Klien kiriman dari RSU Wirosaban Yogyakarta dengan diagnosa awal Atresia Ani dengan fistula Rectovaginal, anak dengan BB 2000 gr.
RPD: Klien lahir langsung menangis, sekarang usia anak 21 hari, klien merupakan anak pertama (P 1 A 0) hamil cukup bulan lahir spontan ditolong Bidan. Dengan BBL 2 500 gr, orang tua menyadari kalau anaknya BAB lewat vagina maka anak tersebut oleh bidan dikirim ke RSU Wirosaban kemudian oleh RSU Wirosaban dirujuk ke RSS Yogyakarta.
Data Subyektif : -
Data obyektif:
Klien dengan dan dijadwalkan operasi jam 09.05 WIB.
Kesadaran: CM, KU: lemah, pucat, klien BAB lewat vagina.
BB: 2 kg
Nadi 149 x/m, R 60 x/m, suhu: 36.60C.
Dada : simetris, KG (-), retraksi (-)
• Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)
• Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+
Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba
Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik.
Hasil pemeriksaan Babygram :
- Infiltrat disepanjang paratracheal dekstra – paracardial dextra.
- Konfigurasi cor normal
- Tak tampak kelainan pada abdomen.
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
Ds : -
Do : akral dingin, suhu ruangan 24 0 C Resiko hipotermi Berada di ruangan dingin
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature
Kriteria:
1. Temperature ruangan nyaman
2. Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
3. Atur suhu ruangan yang nyaman
4. Lindungi area diluar wilayah operasi
1. Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.
2. Memantau kondisi klien dari kedinginan.
S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan operasi
DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)
Laporan intra operasi:
Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien dipindahkan dari inkubator ke meja operasi
- Klien terpasang infus D 10 ¼ S pada tangan kirinya
- Dipasang DC
- Dipasang ET 0,5
- Dipasang negatif plate pada punggung
- Klien dipasang monitor: Rate : 148-151 x/m, SaO2 97 - 100%
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
Pelaksanaan operasi mulai jam 09.05 wib.
- Klien diintubasi dengan ET No 0,5 kemudian dilakukan general anestesi
- Klien nafas spontan, RR 60 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 1-2 liter/menit
- Klin diposisikan telentang
- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % →digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
- Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah abdomen dextra (bagian traversal) dari lapisan dermis sampai peritonium, kemudian sambil dikouter bila terjadi perdarahan, peritonium dilebarkan sampai kelihatan colon tranversum, kemudian colon tranversal dikeluarkan dan diikat dengan menggunakan ceteter nelaton no; 8.
- Mulai diheting dengan silk 3/0 pada tiap sisi 5 hetingan.
- Serosa dengan peritonium diheting 4 arah, serosa dengan tonka diheting 8 arah, kulit diheting melingkar dengan 8 arah.
- Lumen usus dibuka, feses / mikonium dikeluarkan.
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Sekitar stoma disalf kemicitin, disupratul dan dibungkus kassa, kemudian dipasang colostomi bag.
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan + - 50 cc.
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Rate 151 x/m, RR 130 x/m, Sao2 100 %
Jam 10.30 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien observasi dimeja operasi, kemudian dipindahkan ke brancard dan langsung dipindah di NICU
- Program terapi :
o Oksigen NK 1-2 l/mnt
o Injeksi Ampicilin 2 x 10 mg
o Genta 2x 5 mg
o Puasa dulu
o Infus D 10 ¼ S
o AS 6 %
o IL 20 %
ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: -
Do:
Dilakukan insisi di daerah Abdomen dextra, dan terdapat stoma.
Dipasang infuse pada lengan kiri
Terpasang NGT dimulut
Dipasang DC Resiko infeksi Prosedur invasif dan pembedahan
2 Ds: -
Do:
Dilakukan anestesi general Resiko cedera Gangguan persepsi sensori karena anestesi
3 Ds: -
Do:
Dilakukan insisi pada abdomen dextra PK: perdarahan -
4 Ds: -
Do:
Suhu ruang 20-240 C Resiko hipotermi Berada diruangan yang dingin
5 Ds: -
Do:
Keadaan intra operasi Pk: Syok -
ASUHAN KEPERAWATAN
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1. gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Tgl 01-02-2006
Jam 09.05 wib
1. Mencuci tangan dengan disinfektan, mengenakan masker, gaun di OK
2. Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan
3. Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya S:
O:
A:
P: -
prinsip steril dipertahankan
masalah tidak terjadi
Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien 1. Mengamankan klien pada meja operasi sesuai kebutuhan
2. Membantu Menghitung instrumen, jarum dan kassa yang digunakan S:
O:
A:
P: -
instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan
Tidak terjadi injuri.
Cegah injuri post operasi
PK: perdarahan Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan 1. Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan
2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi 1. Memantau jumlah perdarahan yang keluar melalui pembedahan.
2. Memantau TTV secara teratur S:
O:
A:
P: -
jumlah perdarahan ±50 cc.
Tidak terjadi komplikasi perdarahan
Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature
Criteria:
1. Temperature ruangan nyaman
2. Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
1. Atur suhu ruangan yang nyaman
2. Lindungi area diluar wilayah operasi 1. Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.
2. Memasang negativ flat dipunggung klien
3. Memantau kondisi klien dari kedinginan.
4. Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai
5. Memakaikan gedong dan dimasukkan ke inkubator lagi S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi
PK: syok Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
1. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
2. Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2
3. Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan 1. Bersama anestesi memantau aliran infuse
2. Memantau TTV secara teratur.
3. Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi. S:
O:
A:
P: -
Rate 151 x/mnt, SaO2 100%
Tidak ada tanda-tanda syok.
Lanjutkan pemantauan post operasi
Nama mahasiswa :
NIM :
Tanggal praktek :
Nama Klien : Ny. X, 51 tahun
RM :
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : HNP L3,4,5
Tindakan : Laminectomi
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri boyok.
RPS: ± 3 bulan yang lalu klien mengalami nyeri boyok menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri akan bertambah berat bila klien batuk, bersin, mengejan, kesemutan pada pada kaki kiri. Riwayat trauma (-), trauma kronis (-), riwayat batuk lama (-), BAB (+), BAK (+). Tanggal 23-01-2006 klien berobat ke RSS dan dianjurkan untuk mondok di RSS dengan DX medis HNP L3,4,5.
RPD: klien mengatakan tidak ada riwayat trauma ataupun sakit kronis, tahu-tahu boyok pegel dan nyeri terus kesemutan.
Data subyektif:
Klien mengatakan terasa nyeri pada boyok dan menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu.
Klien mengatakan nyerinya akan bertambah berat bila untuk batuk, bersin, dan mengejan.
Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi karena sudah tidak tahan dengan sakitnya, tetapi masih merasa takut.
Data obyektif:
Klien dengan HNP L3, 4, 5 dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.
Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
TB: 157 cm, BB: 67 kg
TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
Kemampuan penglihatan normal
Mulut: gigi palsu (-)
Berjalan dibantu
Dada : simetris, retraksi (-)
Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)
Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+
Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba
Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik.
Hasil pemeriksaan MRI tanggal 25/01/06 : HNP Ringan L3,4,5-S1 dengan canal stenoid dan penyempitan ringan neural foramen L 3-4 kanan, L 5-S1 kanan kiri.
Hasil rongent thorax : besar cor normal, bronchitis kronik.
Hasil laboratorium tanggal 23 Januari 2006: WBC : 9,66, HGB : 14 gr/dl, Neut: 6,600, PLT: 273, HCT: 41,6, BUN : 12,8, CREAT: 1,02, URIC: 4,9, CHOLESEROL :294, TG : 139, GLU: 105.
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
Ds:
Klien mengatakan terasa nyeri boyok, menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu.
Do:
Klien dengan HNP L3, 4, 5.
TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m.
Berjalan dibantu Nyeri akut Agen injuri fisik
Ds:
Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.
Do:
Wajah klien nampak tegang
TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R : 20x/mnt Cemas Krisis situasional
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisik NOC: Kontrol nyeri,
Setelah diberi penjelasan selama 5 - 8 menit diharapkan kenyamanan pasien meningkat
Indikator:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Klien menyatakan nyeri berkurang
Klien mampu istirahat
Menggunakan tekhnik non farmakologi NIC:
a. Manajement nyeri
Aktifitas:
1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
3. Fasilitasi lingkungan nyaman
4. Berikan obat anti sakit
5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman
6. Anjurkan klien penggunaan tehnik relaksasi
7. Kelola analgetik
8. Terapi relaksasi
9. Manajemen lingkungan
Tgl 02 – 02- 2006
Jam 09.15
3. Menganjurkan klien untuk nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan perlahan-lahan melalui mulut.
4. Membantu klien untuk mengatur posisi tidur yang nyaman
S:
O:
A:
P: Jam 9.25
Klien mengatakan merasa enak bila untuk tiduran, tetapi kalau untuk bergerak boyok terasa nyeri. Tetapi kesemutannya tetap terasa Kalau sedang tidak beraktifitas seperti ini skala 3
Klien tampak agak tenang
Masalah teratasi sebagain
Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan klien
Cemas berhubungan dengan krisis situasional NOC: kontrol kecemasan dan coping,
setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan cemas berkurang
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Klien tidak tampak tegang dan ketakutan NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Jelaskan prosedur
3. Hargai pengetahuan pasien tentang penyakitnya
4. Bantu pasien untuk mengefektifkan sumber support
Tgl 02 – 02- 2006
Jam 09.15
1. Mendampingi klien sebelum masuk kamar operasi
2. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien
3. Menganjurkan klien untuk berdzikir/berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.
S:
O:
A:
P: Jam 09.25
Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.
Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa.
Masalah teratasi sebagian
Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan GA
DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)
Laporan intra operasi:
Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Klien telah terpasang infus dari ruangan
- Klien dilakukan anestesi general
- Klien diintubasi dengan ET No 7,5.
- Klien Dipasang DC
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang negatif plate pada kaki kanan
- Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%
- Pasien diposisikan tengkurap
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,
- Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit
- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % → diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan) →medan di garis dengan pisau mess untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
- Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah L 3, 4, 5
- Otot – otot pro spinal disisihkan kelateral sambil dlakukan suction dan dicouter, prog spinalis L4-5 dipotong dilakukan laminectomi (memotong daerah tepi lumbal 4-5).
- Tampak Medulla spinalis tertekan dilakukan pembebasan lamina ke lateral dan medulla spinalis tampak lebar. Kemudian dicuci dengan cairan Nacl 0,9 % setelah bersih baru kemudian diberikan injeksi dexametason 2 cc, serta ditaburi serbuk kemicitin 1 gr.
- Pasang drainase dan difiksasi.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 150 cc.
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.
- Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 %
Jam 11.30 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: -
Do:
Dilakukan insisi di darah L 3,4,5 (laminectomi)
Dipasang infuse pada lengan kanan
Dipasang DC
dipasang ET Resiko infeksi Prosedur invasif, dan pembedahan
2 Ds: -
Do:
Dilakukan anestesi general Resiko cedera Gangguan persepsi sensori karena anestesi
3 Ds: -
Do:
Dilakukan insisi pada L 3, 4, 5
Perdarahan sekitar 150 cc PK: perdarahan -
4 Ds: -
Do:
Suhu ruang 20-240 C Resiko hipotermi Berada diruangan yang dingin
5 Ds: -
Do:
Keadaan intra operasi Pk: Syok -
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasive, pembedahan. NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
5. Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1. Gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Tgl 02 – 02- 2006
Jam 09.25
1. Mencuci tangan secara steril, mengenakan gaun steril dan sarung tangan steril
2. Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan
3. menjaga area steril tetap steril
4. Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya S:
O:
A:
P: -
prinsip steril dipertahankan
masalah tidak terjadi
Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi
NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri
NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien 1. Mengamankan klien pada meja operasi sesuai kebutuhan
2. Menghitung dan memonitor instrumen, jarum dan kassa yang digunakan dengan teliti S:
O:
A:
P: -
instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan
Tidak terjadi injuri.
Cegah injuri post operasi
PK: perdarahan Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
1. Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan
2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi
1. Memantau jumlah perdarahan yang keluar melalui pembedahan/ yang disuction
2. dilakukan couter bila terjadi perdarahan
3. Memantau TTV secara teratur S:
O:
A:
P: -
jumlah perdarahan ±150 cc.
Tidak terjadi komplikasi perdarahan
Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control temperature
Kriteria:
6. Temperature ruangan nyaman
7. Tidak terjadi hipotermi
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
1. Atur suhu ruangan yang nyaman
2. Lindungi area diluar wilayah operasi
1. Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.
2. Memantau kondisi klien dari kedinginan.
3. Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi
PK: syok Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
1. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
2. Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2
3. Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan 1. Bersama anestesi memantau aliran infuse
2. Memantau TTV secara teratur.
3. Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi. S:
O:
A:
P: -
TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 %
Tidak ada tanda-tanda syok.
Lanjutkan pemantauan post operasi
DI RUANG ULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)
Data Fokus:
Klien tiba di RR jam 11.40. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), TD : 123/77 mmHg, N: 92 x/mnt, R: 18 x/mnt, SaO2 : 100%, warna kulit pucat, score post anestesi 7.
Score Post Operasi: 7
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: -
Do:
• Klien belum sadar penuh, GCS: 12 Resiko cedera Gangguan persepsi sensori karena anestesi
2 Ds: -
Do:
• Suhu ruang 20-240 C Resiko hipotermi Berada diruangan yang dingin
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tempatkan klien pada brancard dengan posisi yang nyaman
2. Pasang restrain di sisi kanan kiri klien untuk menjaga keamanan klien Tgl 02 – 02- 2006
Jam 11.40
1. Menempatkan klien pada brancard dengan posisi yang nyaman
2. Memasang restrain di sisi kanan kiri klien untuk menjaga keamanan klien
S:
O:
A:
P: Tgl 02 – 02- 2006
Jam 12.10
-
TD:123/77mmHg,
N 92x/m,
RR 18x/m, SaO2 98%
Tidak terjadi injuri
Lanjutkan pemantauan pasien sampai pengaruh anestesi hilang
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature
Criteria:
8. Temperature ruangan nyaman
9. Tidak terjadi hipotermi NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
1. Atur suhu ruangan yang nyaman
2. Lindungi tubuh klien dari kedinginan / diselimuti
1. Menyelimuti tubuh klien
2. Memantau kondisi klien dari kedinginan.
S:
O:
A:
P: -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi
LAPORAN PRAKTEK PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. X DENGAN LAMINECTOMI e/c HNP LUMBAL 3,4,5
I. PENGERTIAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina.
HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).
II. ANATOMI FISIOLOGI
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
1. 8 pasang saraf cervical.
2. 15 pasang saraf thorakal.
3. 5 pasang saraf lumbal
4. 5 pasang saraf sacral
5. 1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
III. ETIOLOGI
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.
IV. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala :
1. Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.
2. Nyeri tulang belakang
3. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas
4. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.
Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.
V. PATOFISIOLOGI
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
1) Daerah rutin
2) Cairan cerebrospimal
2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi
3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.
4. MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.
5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan
6. Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.
7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi.
8. Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.
V. KOMPLIKASI
1. RU
2. Infeksi luka
3. Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.
VI. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
a. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras
b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.
c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.
d. Terapi panas dingin.
e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset
f. Terapi diet untuk mengurangi BB.
g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya residis
h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
2. Pembedahan
1. Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.
2. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.
3. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).
4. Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Pre operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Intra operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan
2. Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik.
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
4. PK: perdarahan
5. PK: syok
Post operasi
1. Resiko cedera posisi perioperatif dengan faktor resiko gangguan persepsi sensori karena anestesi.
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan post operatif berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3. EGC. Jakarta
Guyton, Athur C, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran , Edisi 9, EGC, Jakarta
Joanne C.Mc Closkey. 1996. Nursing intervention classification (NIC). Mosby year book. St. Louis
Marion Johnon,dkk. 2000. Nursing outcome classification (NOC). Mosby year book. St. Louis
Marjory godon,dkk. 2000. Nursing diagnoses: Definition & classification 2001-2002. NANDA
Tambayong, Jan, Patofisiologi untuk Keperawatan, Editor : Monica Ester, cetakan :1, 2000,EGC,Jakarta
RENCANA KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur
Menggunakan tekhnik non farmakologi NIC: Manajement nyeri
Aktifitas:
1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
3. Fasilitasi linkungan nyaman
4. Berikan obat anti sakit
5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman
6. Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri)
7. Kelola analgetik
8. Terapi relaksasi
9. Manajemen lingkungan
- untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
- Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan
Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Dapat tidur
Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
5. Bina Hub. Saling percaya
6. Libatkan keluarga
7. Jelaskan semua Prosedur
8. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya
9. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support
10. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
1. Mempermudah intervensi
2. Mengurangi kecemasan
3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan
4. Merasa dihargai
5. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan
6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps mampu istirahan/tidur
Menggunakan tekhnik non farmakologi NIC:
a. Manajement nyeri
Aktifitas:
Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
Fasilitasi linkungan nyaman
Berikan obat anti sakit
Bantu pasien menemukan posisi nyaman
Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri)
Tekan dada saat latihan batuk
b. Kelola analgetik
3. Tentukan lokasi, karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan
untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan
Meningkatkan kenyamanan
Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri
Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping
Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
Bebas dari tanda-tanda infeksi
Angka leukosit normal
Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi NIC: Perawatan payudara/ luka
Aktifitas:
3. Amati luka dari tanda2 infeksi
4. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
5. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi
6. Kelola th/ sesuai program
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1. Batasi pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps
3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup
4. Anjurkan istirahat cukup
5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV
6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
1. Penanda proses infeksi
2. Menghindari infeksi
3. Mencegah infeksi
4. Mempercepat penyembuhan
1. Mencegah infeksi sekunder
2. Mencegah INOS
3. Meningkatkan daya tahan tubuh
4. Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi
5. Mencegah tjdnya infeksi
6. Meningkatkan pengetahuan ps
Dx. keperawatan: PK: Perdarahan
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
10. Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas.
11. HB tidak kurang dari 10 gr %
NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
1. Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
3. Kelola th/sesuai order
1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
2. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
3. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
Dx. keperawatan: PK: syok
NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional
12. Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
1. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
2. Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2
3. Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan
Deteksi dini dapat membantu menentukan intervensi segera
Dapat mendeteksi komplikasi dini
LAPORAN PRAKTEK PROFESI
DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UGM
Nama mahasiswa : Sri Suparti
NIM : 03/167861/EIK/00311
Tanggal praktek : 30 Januari – 04 Pebruari 2006
Nama Klien : Ny. Slamet Rahayu
Diagnosa medis : Myoma Uteri
Rencana Tindakan : Histerectomy
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: Klien mengatakan ada benjolan pada perut bagian bawah.
RPS: 1 bulan SMRS klien merasa ada benjolan diperut bagian bawah, dan rasanya kembung terus, diperiksakan ke dokter penyakit dalam kembungnya tidak hilang-hilang, kemudian klien disarankan periksa ke Rumah Sakit Sardjito, setelah periksa di RSS klien dianjurkan diperiksa dalam curiga adanya mioma uteri kemudian klien dianjurkan untuk opname.
RPD: Riwayat DM dan hipertensi disangkal, ada riwayat haid teratur selama 7 hari, darah banyak dan 3 bulan terakhir ini keluar darah mrongkol-mrongkol / jendalan, tidak ada riwayat keputihan.
Data subyektif:
Klien mengatakan perut bagian bawah ada benjolan dirasakan dalam 1 bulan SMRS
Klien menyatakan sudah siap untuk dilakukan operasi, tetapi masih merasa takut.
Data obyektif:
Klien direncanakan operasi jam 8.30 WIB.
Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
TD 160/90 mmHg, Nadi 96 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
Kemampuan penglihatan normal
Mulut: gigi palsu (-)
Riwayat alergi (-)
Pemeriksaan Abdomen : dinding abdomen // dengan dinding dada. Teraba massa tumor padat mobil batas atas pergerakan simpisis – pusat kanan / kiri lima mid clavikulisis.
Periksa dalam oleh residen : V/U tenang, dinding vagina licin, servik tertarik keatas uterus, Teraba masa tumor padat mobil dengan ukuran 12x10x10 cm.
USG : Myoma uteri
Hasil laboratorium : AL: 9,2 ; HGB :11,6; PLT: 290; GLU:112; CT:9; BT:2; GOL : O
Analisa Data
No Data Masalah Penyebab
Ds:
Klien menyatakan sudah siap untuk dilakukan operasi, tetapi masih merasa takut
Do:
Wajah klien nampak tegang
TD 160/90 mmHg, Nadi 96 x/m, R:20x/mnt
Klien tampak tidak berhenti berdoa. Cemas Krisis situasional
Asuhan keperawatan
Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Cemas berhubungan dengan krisis situasional NOC: kontrol kecemasan dan coping,
setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:
Indikator:
Ps mampu:
Mengungkapkan cara mengatasi cemas
Mampu menggunakan coping
Klien tidak tampak tegang dan ketakutan NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1. Bina Hub. Saling percaya
2. Jelaskan Prosedur persiapan tindakan
3. Anjurkan untuk berdoa dan berserah diri agar hatinya tenang
4. Berikan suport mental dan spiritual.
5. Temani klien sebelum dilakukan tindakan operasi Tgl 04 – 02- 2006
Jam 08.10
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien
2. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien saat dilakukan pasang infus dan injeksi ciprofloksasin 1 gr IV
3. Menganjurkan klien untuk berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.
4. Mendampingi klien sampai masuk kamar operasi
S:
O:
A:
P: Jam 08.25
Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.
Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa.
Masalah teratasi sebagian
Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan anestesi dengan SAB
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam