Contoh Laporan Praktik Profesi Keperawatan Stase KMB di Instalasi Bedah Sentral (IBS)

Contoh Laporan Praktik Profesi Keperawatan Stase KMB di Instalasi Bedah Sentral

Laporan KMB

Nama mahasiswa       :

NIM                           :

Tanggal praktek         :

Nama Klien                :

Diagnosa medis         :

Rencana Tindakan     :

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

Data Fokus:

Keluhan utama saat masuk RS: ada benjolan sebesar telur ayam pada maxila kanan.

RPS: klien mengatakan ada benjolan di maxila kanan sudah lama, lupa mulai kapan. Tetapi benjolan masih kecil sebesar biji jagung, lama kelamaan benjolan membesar, pada satu bulan ini benjolan kok makin membesar dengan cepat.

RPD: Riwayat Hipertensi dan DM disangkal.

Data subyektif:

    Klien mengatakan ada benjolan di dekat telinga kanan makin lama makin membesar

    Klien mengatakan agar segera dioperasi.

    Klien menyatakan siap dilakukan operasi walaupun agak deg-degan dan sedikit takut.

Data obyektif:

    Klien direncanakan  operasi jam 9.30

    Kesadaran: compos mentis

    TD: 177/80 mmHg, N: 80x/mnt, R: 28 x/mnt, suhu: 36.60C.

    Kemampuan penglihatan normal

    Mulut: terdapat gigi palsu pada rahang atas dan bawah.

    Riwayat alergi (-)

    EKG : NSR

ANALISA DATA

No    Data    Masalah    Penyebab

    Ds:

    Klien menyatakan siap dilakukan operasi walaupun agak deg-degan dan sedikit takut.

Do:

    TD 177/80 mmHg, Nadi 80 x/m, R 28x/mnt

    Cemas     Krisis situasional

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi    Tujuan     Intervensi    Implementasi    Evaluasi Cemas berhubungan dengan krisis situasional    

NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:

Indikator:

Ps mampu:

    Mengungkapkan cara mengatasi cemas

    Mampu menggunakan coping

    Klien tidak tampak tegang dan ketakutan

NIC: Penurunan kecemasan

Aktifitas:

1.    Bina Hub. Saling percaya

2.    Jelaskan Prosedur persiapan tindakan

3.    Anjurkan untuk berdoa dan berserah diri agar hatinya tenang

4.    Berikan suport mental dan spiritual.

5.    Temani klien sebelum dilakukan tindakan operasi    Tgl  04 – 02- 2006

Jam 09.20

1.    Membina hubungan saling percaya dengan klien

2.    Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien

3.    Menganjurkan klien untuk berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.

4.    Mendampingi klien sampai masuk kamar operasi  

S:

O:

A:

P:    Jam 09.30

Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.

Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa.

Masalah teratasi sebagian

Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan anestesi dengan SAB

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:

    Persiapan:

-    Alat-alat disiapkan

-    Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi

-    Dipasang infus pada tangan kiri

-    Klien diposisikan telentang

-    Klien dilakukan general anestesi

-    Klien mulai dipasang ET, DC dan negatif plat pada kaki.

-    Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%

-    Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.

    Pelaksanaan  operasi mulai jam 09.30,

-    Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit

-    Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: betadin 10 % medan di garis dengan pisau mess  untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi sekitar 15 cm.

-    Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.

-    Operator mulai melakukan eksisi pada daerah maxila dextra sepanjang sekitar 15 cm, eksisi dari dermis sampai subcutan dan sampai batas pembebasan tumor, sambil dilakukan kouter bila terjadi perdarahan serta didrug dengan kassa steril, eksisi dilakukan untuk membebaskan tumor parotis.

-    Setelah tumor diangkat dimasukkan kedalam plastik oleh instrument nursing dan diberi formalin oleh circulator nursing.

-    Pasang drainase dan difiksasi.

-    Luka operasi dijahit lapis demi lapis

-    Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.

-    Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 70 cc.

-    Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl  0,9%

-    Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.

-    Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.

-    Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 130/87mmHg, Nadi 84 x/m, R: 20 x/m, Sao2 99 %

    Jam 10.30 WIB

-    Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan

-    Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

-    Klien dipindahkan ke brancard dan diantar keluar ruangan operasi

ANALISA DATA

No    Data    Masalah    Penyebab

1    Ds: -

Do:

    Dilakukan insisi didaerah maxilla sekitar 15 cm

    Dipasang infuse pada lengan kiri

    Dipasang DC

    dipasang ET

    terpasang drainase    Resiko infeksi    Prosedur invasif,  dan pembedahan

2    Ds: -

Do:

    Dilakukan anestesi general    Resiko cedera    Gangguan persepsi sensori karena anestesi

3    Ds: -

Do:

    Dilakukan insisi didaerah maxilla sekitar 15 cm

    Perdarahan sekitar 70 cc    PK: perdarahan    -

4    Ds: -

Do:

    Suhu ruang 20-240 C    Resiko hipotermi    Berada diruangan yang dingin

5    Ds: -

Do:

    Keadaan intra operasi    Pk: Syok    -

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi    Tujuan     Intervensi    Implementasi    Evaluasi Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasive, pembedahan.    

NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.

Indikator:

Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi

NIC: kontrol infeksi intra operasi

Aktifitas:

1.    Gunakan pakaian khusus ruang operasi

2.    Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

    Tgl  04 – 02- 2006

Jam 09.30

1.    Mencuci tangan dengan disinfektan.

2.    Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan

3.    menjaga area steril tetap steril

4.    Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya     S:

O:

A:

P:    -

prinsip steril dipertahankan

masalah tidak terjadi

Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi    

NOC: control resiko

Indicator: tidak terjadi injuri    

NIC: surgical precousen

Aktifitas:

1.    Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan

2.    Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa

3.    Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien    1.    Mengamankan klien pada meja operasi sesuai kebutuhan

2.    Menghitung dan memonitor instrumen, jarum dan kassa yang digunakan dengan teliti    S:

O:

A:

P:    -

instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan

Tidak terjadi injuri.

Cegah injuri post operasi

PK: perdarahan    Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan    1.    Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan

2.    Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi    1.    Memantau jumlah perdarahan yang keluar melalui pembedahan/ yang disuction

2.    dilakukan couter bila terjadi perdarahan

3.    Memantau TTV secara teratur    S:

O:

A:

P:    -

jumlah perdarahan ±70 cc.

Tidak terjadi komplikasi perdarahan

Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi

Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin    NOC: control temperature

Criteria:

Temperature ruangan nyaman

Tidak terjadi hipotermi

    NIC: pengaturan temperature: intraoperatif

Aktivitas:

1.    Atur suhu ruangan yang nyaman

2.    Lindungi area diluar wilayah operasi    1.    Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.

2.    Memantau kondisi klien dari kedinginan.

3.    Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai    S:

O:

A:

P:    -

Klien tidak menggigil.

Hipotermi tidak terjadi

Lanjutkan pemantauan post operasi

PK: syok    Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok

1.    Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan

2.    Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2

3.    Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan    1.    Bersama anestesi memantau aliran infuse

2.    Memantau TTV secara teratur.

3.    Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi.    S:

O:

A:

P:    -

TD 130/87 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 20 x/m, Sao2 99 %

Tidak ada tanda-tanda syok.

Lanjutkan pemantauan post operasi

---

Contoh Laporan Praktik Profesi Keperawatan Stase KMB di Instalasi Bedah Sentral

Laporan KMB

Nama mahasiswa       :
NIM                           :
Tanggal praktek         :
Nama Klien                :
Diagnosa medis         :
Rencana Tindakan     :


DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS: ada benjolan sebesar telur ayam pada maxila kanan.
RPS: klien mengatakan ada benjolan di maxila kanan sudah lama, lupa mulai kapan. Tetapi benjolan masih kecil sebesar biji jagung, lama kelamaan benjolan membesar, pada satu bulan ini benjolan kok makin membesar dengan cepat.
RPD: Riwayat Hipertensi dan DM disangkal.
Data subyektif:
    Klien mengatakan ada benjolan di dekat telinga kanan makin lama makin membesar
    Klien mengatakan agar segera dioperasi.
    Klien menyatakan siap dilakukan operasi walaupun agak deg-degan dan sedikit takut.
Data obyektif:
    Klien direncanakan  operasi jam 9.30
    Kesadaran: compos mentis
    TD: 177/80 mmHg, N: 80x/mnt, R: 28 x/mnt, suhu: 36.60C.
    Kemampuan penglihatan normal
    Mulut: terdapat gigi palsu pada rahang atas dan bawah.
    Riwayat alergi (-)
    EKG : NSR


ANALISA DATA

No    Data    Masalah    Penyebab
    Ds:
    Klien menyatakan siap dilakukan operasi walaupun agak deg-degan dan sedikit takut.
Do:
    TD 177/80 mmHg, Nadi 80 x/m, R 28x/mnt
    Cemas     Krisis situasional



ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi    Tujuan     Intervensi    Implementasi    Evaluasi Cemas berhubungan dengan krisis situasional   

NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan klien mampu mengatasi cemas dg:

Indikator:
Ps mampu:
    Mengungkapkan cara mengatasi cemas
    Mampu menggunakan coping
    Klien tidak tampak tegang dan ketakutan

NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1.    Bina Hub. Saling percaya
2.    Jelaskan Prosedur persiapan tindakan
3.    Anjurkan untuk berdoa dan berserah diri agar hatinya tenang
4.    Berikan suport mental dan spiritual.
5.    Temani klien sebelum dilakukan tindakan operasi    Tgl  04 – 02- 2006
Jam 09.20
1.    Membina hubungan saling percaya dengan klien
2.    Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien
3.    Menganjurkan klien untuk berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.
4.    Mendampingi klien sampai masuk kamar operasi 

S:




O:


A:

P:    Jam 09.30
Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.

Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa.
Masalah teratasi sebagian
Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan anestesi dengan SAB


DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)
Laporan intra operasi:
    Persiapan:
-    Alat-alat disiapkan
-    Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
-    Dipasang infus pada tangan kiri
-    Klien diposisikan telentang
-    Klien dilakukan general anestesi
-    Klien mulai dipasang ET, DC dan negatif plat pada kaki.
-    Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%
-    Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
    Pelaksanaan  operasi mulai jam 09.30,
-    Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit
-    Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: betadin 10 % medan di garis dengan pisau mess  untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi sekitar 15 cm.
-    Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
-    Operator mulai melakukan eksisi pada daerah maxila dextra sepanjang sekitar 15 cm, eksisi dari dermis sampai subcutan dan sampai batas pembebasan tumor, sambil dilakukan kouter bila terjadi perdarahan serta didrug dengan kassa steril, eksisi dilakukan untuk membebaskan tumor parotis.
-    Setelah tumor diangkat dimasukkan kedalam plastik oleh instrument nursing dan diberi formalin oleh circulator nursing.
-    Pasang drainase dan difiksasi.
-    Luka operasi dijahit lapis demi lapis
-    Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
-    Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 70 cc.
-    Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl  0,9%
-    Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
-    Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.
-    Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 130/87mmHg, Nadi 84 x/m, R: 20 x/m, Sao2 99 %
    Jam 10.30 WIB
-    Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
-    Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR
-    Klien dipindahkan ke brancard dan diantar keluar ruangan operasi


ANALISA DATA

No    Data    Masalah    Penyebab
1    Ds: -
Do:
    Dilakukan insisi didaerah maxilla sekitar 15 cm
    Dipasang infuse pada lengan kiri
    Dipasang DC
    dipasang ET
    terpasang drainase    Resiko infeksi    Prosedur invasif,  dan pembedahan






2    Ds: -
Do:
    Dilakukan anestesi general    Resiko cedera    Gangguan persepsi sensori karena anestesi


3    Ds: -
Do:
    Dilakukan insisi didaerah maxilla sekitar 15 cm
    Perdarahan sekitar 70 cc    PK: perdarahan    -




4    Ds: -
Do:
    Suhu ruang 20-240 C    Resiko hipotermi    Berada diruangan yang dingin


5    Ds: -
Do:
    Keadaan intra operasi    Pk: Syok    -


ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi    Tujuan     Intervensi    Implementasi    Evaluasi Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasive, pembedahan.   

NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.

Indikator:
Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi

NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1.    Gunakan pakaian khusus ruang operasi
2.    Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

    Tgl  04 – 02- 2006
Jam 09.30
1.    Mencuci tangan dengan disinfektan.
2.    Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan
3.    menjaga area steril tetap steril
4.    Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya     S:
O:

A:

P:    -
prinsip steril dipertahankan
masalah tidak terjadi
Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi   

NOC: control resiko

Indicator: tidak terjadi injuri   

NIC: surgical precousen

Aktifitas:
1.    Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2.    Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3.    Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien    1.    Mengamankan klien pada meja operasi sesuai kebutuhan
2.    Menghitung dan memonitor instrumen, jarum dan kassa yang digunakan dengan teliti    S:
O:







A:

P:    -
instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan yang dipersiapkan
Tidak terjadi injuri.
Cegah injuri post operasi

PK: perdarahan    Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan    1.    Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan
2.    Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi    1.    Memantau jumlah perdarahan yang keluar melalui pembedahan/ yang disuction
2.    dilakukan couter bila terjadi perdarahan
3.    Memantau TTV secara teratur    S:
O:


A:


P:    -
jumlah perdarahan ±70 cc.
Tidak terjadi komplikasi perdarahan
Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin    NOC: control temperature
Criteria:
Temperature ruangan nyaman
Tidak terjadi hipotermi
    NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
1.    Atur suhu ruangan yang nyaman
2.    Lindungi area diluar wilayah operasi    1.    Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut.
2.    Memantau kondisi klien dari kedinginan.
3.    Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai    S:
O:

A:

P:    -
Klien tidak menggigil.
Hipotermi tidak terjadi
Lanjutkan pemantauan post operasi

PK: syok    Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok
1.    Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
2.    Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2
3.    Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan    1.    Bersama anestesi memantau aliran infuse
2.    Memantau TTV secara teratur.
3.    Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi.    S:
O:




A:


P:    -
TD 130/87 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 20 x/m, Sao2 99 %
Tidak ada tanda-tanda syok.
Lanjutkan pemantauan post operasi