I. Identitas Bayi/keluarga
a. Nama Bayi :
b. Tanggal masuk : No.RM :
c. Jenis Kelamin :
d. Tgl lahir/usia :
e. BB/PB :
f. Apgar Score :
g. Jenis kelamin :
h. Anak ke :
i. Nama ayah :
j. Pekerjaan :
k. Pendidikan :
l. Nama ibu :
m. Pekerjaan :
n. Pendidikan :
o. Alamat :
p. Diagnosa Medis :
II. Pengkajian Neonatus
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menangis: keras ( ) Lemah ( )
Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : lunak ( ) tegas ( ) datar ( )
menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) asimetris ( )
d. Molding : caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
4. Mata :
Bersih ( ) sekresi ( )
5. THT
a. Telinga: normal ( ) abnormal ( )
b. Hidung : normal ( ) abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembang ( )
b. Lingkar Perut :............... cm
c. Liver : < 2 cm ( ) > 2cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) asimetris ( )
b. Klavikula normal ( ) abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( )
Rales ( ) sekresi ( )
d. Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( )
9. Jantung
a. Bunyi normal ( ) Frekuensi :
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler :
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
| Nadi perifer | Keras | Lemah | Tidak ada |
| Brakial kanan | | | |
| Brakial kiri | | | |
| Femoral kanan | | | |
| Femoral kiri | | | |
11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan :
Ekstremitas bawah: Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan :
Panggul :Normal ( ) Abnormal ( ) Tak terkaji( )
12. Genital
Perempuan Normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
13. Anus paten ( ) Imperforata ( )
14. Kulit
a. Warna : Pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir :
15. Suhu
a. Lingkungan :
inkubator ( ) boks terbuka ( ) pengaturan suhu ( )
b. Suhu kulit :
III. Riwayat Prenatal (ANC)
1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/dokter :
3. Pend-kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komlikasi Obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu :
12. Kehamilan direncanakan/tidak :
IV. Pemeriksaan Kehamilan
1. Rubella :
2. Hepatitis :
3. GO :
4. Herpes :
5. HIV :
6. Sebutkan :
V. Riwayat Persalinan
1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
- Jenis dan jumlah :
- Lama pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :
6. Jumlah air ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada/tidak mekonium :
VI. Catatan Monitoring Fetus
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring Internal/eksternal :
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate) :
4. Analisa gas darah :
VII. Riwayat Kelahiran
1. Lama Kala II :
2. Cara melahirkan :Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum ( )
Caesar ( )
3. Tempat melahirkan :RS/RSB ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
4. Anestesi yang didapat:
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR Kala II :
7. Presentasi :Distosia bahu ( )
Compound ( )
VIII. Riwayat Postnatal
1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
2. Apgar score 5 menit I ( ) 5 menit ke-2 ( )
3. Kebutuhan resusitasi :
- Jenis :
-Lama :
4. Adanya trauma lahir : ( )
5. Adanya narkosis : ( )
6. Keluarnya urin : ( )
7. Prosedur yang dilakuka n:
- Aspirasi gaster : ( )
- Suction : ( )
- Lain-lain : ( )
IX. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga
2. Budaya :
Suku : .............................
Agama : .............................
Bahasa Utama :.............................
3. Perencanaan makanan bayi :
4. Problem sosial yang penting :
- Perbedaan bahasa ( )
- Kurangnya sistem pendukung sosial ( )
- Riwayat penyalahgunaan zat adikti ( )
- Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
- Keuangan ( )
- Lain-lain ( )
5. Hubungan orangtua dan bayi
| IBU | TINGKAH LAKU | AYAH |
| | Menyentuh | |
| | Memeluk | |
| | Berbicara | |
| | Berkunjung | |
| | Memanggil nama | |
| | Kontak mata | |
a. Orang terdekat yang dapat dihubungi :
b. Orang tua berespon terhadap penyaki :
Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
c. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi :
Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
d. Anak yang lain :
| No | Nama anak | Jenis kelamin | Riwayat persalianan | Jenis imunisasi |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
e. Data tambahan :
Reflek-reflek pada bayi :
- Rooting
- Suching
- Ekstrusion
- Kremastrik
- Babinski
- Glabellar
- Dll
