I. Identitas Pasien
Nama anak :An.Y
Tanggal masuk :27- 01- 2010 No.RM : 678592
Tempat/tgl lahir :Situjuh/ 5-11-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan anak :Belum sekkolah
Anak Ke :4 (empat) dalam keluarga
Nama ayah :Tn. E
Pekerjaan :Tani
Pendidikan :SMP
Nama ibu :Ny. Y
Pekerjaan :Ibu RT
Pendidikan : SD
Alamat :Situjuh, Payakumbuh
Diagnosa Medis :LLA
II. Keluhan Utama
Alasan masuk ke RS :
An. Y tampak pucat dan lemah sejak 15 hari sebelum masuk RS dan perut tampak membuncit
III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal :
Ibu dari anak mengatakan selama hamil an. R, ia tidak mengalami kelainan dan gizinya cukup
2. Intranatal :
Ibu mengatakan, an.R lahir dengan normal di bantu oleh bidan. Lahir dengan cukup umur yaitu 9 bulan. Berat badan lahir 3600 gram dan panjang badan lupa. Saat lahir, An. R menangis spontan
3. Postnatal :
Setelah lahir anak tidak ada kelainan. Pertumbuhan gigi pertama usia 6 bulan. An. Y mampu tengkurap umur 4 bulan, duduk usia 6 bulan, berdiri umur 9 bulan, berjalan umur 10 bulan dan bicara umur 12 bulan
IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Klien tidak pernah menderita penyakit lain selain LLA
2. Pernah dirawat di RS :
Sebelum masuk RSUP Dr. M. Djamil, anak sudah di bawa ke RSUD Payakumbuh dan dari Payakumbuh di bawa ke RSUD DR. Achmad Mochtar Bukittingi dan dirawat selama 4 minggu
Sebelumnya, an.R tidak pernah di rawat di RS
3. Obat-obatan yang pernah digunakan :
Menurut orang tua anak mengatakan bahwa An. R sebelum masuk RS tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
4. Alergi :
Anak Y tidak mengalami alergi
5. Kecelakaan :
An.Y tidak pernah jatuh yang sampai mencederai kepalanya. Kalaupun jatuh, an.Y tidak sampai mengelami luka berat
6. Riwayat imunisasi :
| | I | II | III |
| BCG | 1bln | | |
| DPT | 2 bln | 4 bln | 6 bln |
| POLIO | 2 bln | 4 bln | 6 bln |
| CAMPAK | 9 bln | | |
| HEPATITIS B | 2 bln | 4 bln | 6 bln |
V. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tanggal 18 Nov 2008 kemaren, an.R telah mendapatkan kemo terapi. Saat pengkajian tanggal 19 Nov 2008, an. R sedang demam, suhu 38,6 0C. An.R tidak mau makan, perutnya kembung dan lidahnya terdapat sariawan.. Setelah diberi roti, an.R muntah. An.R mengeluhkan nyeri pada sendinya dan terasa pegal-pegal. An.R meraba-raba perutnya dan mengatakan sakit pada perutnya.
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu an.R mengatakan, tidak ada penyakit keturunan, apalagi penyakit turunan yang seperti dialami oleh an.R.
Genogram :
 |
VII. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Kemandirian dan bergaul :
Sebelum sakit, anak aktif mampu bergaul dengan orang lain, mampu berbelanja sendiri ke warung, suka bermain di luar rumah.
2. Motorik kasar :
Sebelum masuk rumah sakit, anak sudah mampu memasang baju sendiri, berlari-lari di luar rumah
3. Motorik halus :
Anak mampu meniru gambar, membuat garis lurus, mewarnai
4. Kognitif dan bahasa :
Anak mampu berkomunikasi, menyusun kata dan kalimat berhitung 1-5
5. Psikososial :
Anak merasa sedih saat temannya pergi meninggalkannya
6. Lain-lain :
VIII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh klien :
Keluarga (ibu, bapak, dan neneknya)
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
An. Y memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainnya. Kakak-kakak klien sayang pada klien karena klien merupakan anak bungsu
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Klien sudah bisa bermain-main dengan teman sebaya yang berada di dekat rumah
4. Pembawaan secara umum :
Sebelum masuk RS klien adalah anak yang periang
5. Lingkungan rumah
Klien tinggal bersama keluarganya di rumah permanen dengan sumber air minum dari mata air. WC berada di luar rumah. Rumah klien memiliki perkarangan luas tidak berada di pinggir jalan raya utama. Pengolahan sampah dengan cara di bakar. Kesan hygiene dan sanitasi lingkungan cukup baik.
IX. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :sedang/compos mentis
2. TB/BB (cm) :90 cm/10 kg
3. Kepala :
a. Lingkar kepala : 54 cm
b. Rambut : kebersihan.(kurang) warna. (pirang)
Tekstur (halus) distribusi rambut.(merata)
Kuat/mudah tercabut....mudah tercabut/ rontok.......
4. Mata :
a. Sklera :Normal/non ikterik
b. Konjungtiva :anemis
c. Palpebra :-
d. Pupil :ukuran........2mm.........bentuk.....isokor.........
reaksi cahaya........+/ normal.........
5. Telinga :
a. Simetris : ya
b. Serumen : Ada dan keras menyebabkan nyeri pada telinga
c. Pendengaran: Baik
6. Hidung :
a. Septum simetris :ya
b. Sekret :tidak
c. Polip :tidak
7. Mulut :
Kebersihan.(kurang) .Warna (pucat) Kelmbaban.(kering) membran mukosa oral terdapat stomatitis
a. Lidah :Ada sariawan ± 2 cm dilapisi selaput berwarna putih
b. Gigi : gigi seri lengkap, geraham belum lengkap
8. Leher :
a. Kelenjer getah bening : ada massa di mandibula dan submandibula sinsitra dan dekstra padat, terfiksir ukuran 4x3x1 cm
b. Kelenjer tiroid :
Tidak ada pembengkakan
c. JVP : 5-2 cm H2O
9. Dada :
a. Inspeksi :Normal
b. Palpasi :Normal
10. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis di RIC V
b. Auskultasi :-
c. Palpasi :-
11. Paru-paru :
a. Inspeksi :simetris
b. Palpasi :fremitus kiri=kanan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :vesikuler
12. Perut :
a. Inspeksi :ada purpura
b. Palpasi :Hepar kenyal dan pinggirnya tajam
c. Perkusi :timpani
d. Auskultasi :bising usus normal (4x/menit)
13. Punggung :bentuk normal
14. Ekstremitas :
Kekuatan dan tonus otot................................................................................
Reflek-reflek ................................................................................................
a. Atas :
b. Bawah :
15. Genitalia :tidak kelainan
16. Kulit :
a. Warna :sawo matang
b. Turgor :kembali dalam waktu 2 detik
c. Integritas :ada purpura di abdomen
d. Elastisitas :elastis
17. Pemeriksaan Neurologis : an.R dalam kondisi sadar/compos mentis
X. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
a. DDST (terlampir)
b. Status Nutrisi (terlampir)
XI. Pemeriksaan Psikososial
An. R saat dilakukan pengkajian, kurang mau berinteraksi dengan orang lain. Ketika diberi mainan, an. R baru mau berkomunikasi dengan orang .
XII. Pemeriksaan Spritual
Orang tua anak mengatakan mereka juga berdoa untuk kesembuhan anakny
XIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
- Hb : 8,4 gr % - Trombosit : 34.000/ mm3
- Leukosit : 1800/mm3 - Ht : 26 %
c. Rontgen :
d. Lain-lain :
XIV. Kebutuhan Dasar Sehari-hari
| No | Jenis kebutuhan | Di rumah/sebelum sakit | Di rumah sakit |
| 1 | Makan | Sering di buatkan nasi lunak karena an.R memang susah di suruh makan | ML, TKTP 1300 kalori/hari |
| 2 | Minum | Kurang minum | Jus terung pirus, air putih, susu |
| 3 | Tidur | 8 jam/ hari | 12 jam/hari |
| 4 | Mandi | 2x/hari | 1x/hari |
| 5 | Eliminasi | BAB 1X/hari | |
| 6 | Bermain | Normal seperti anak sebayanya | Bermain sendiri dengan permainan seadanya seperti topeng-topengan |
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam