FORMAT PENGKAJIAN BAYI USIA 0-1 TAHUN

1.      Apakah ada anak anda yng berusia kurang dari 1 tahun ?

a.       Ya                        

b.       Tidak

2.      Jika ya, berapa usianya ............................

3.       Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

a.       Ya                                          

b.       Tidak

4.       Jika tidak, alasannya

1. Ke Puskesmas
2. Ke Rumah Sakit
3. Ke Dokter
4. Ke perawat
5. Ke dukun
6. Tidak dilakukan

g.   Lain-lain sebutkan....................

5.       Apakah bayi mempunyai KMS ?

1. Ya
2. Tidak

6.       Jika  tidak alasannya ?

1. Hilang
2. Merasa tidak perlu
3. Tidak diberi petugas
4. Lain – lain, sebutkan ……………

7.       Apakah ibu dapat membaca KMS

1. Ya
2. Tidak

8.       Bagaimana keadaan gizi anak Bapak/Ibu?

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

9.       Apakah bayi mendapat vitamin A

1. Ya
2. Tidak

10.   Jika ya, diberikan pada usia berapa?

a.       < 6 bulan

b.       6 bulan

11.   Jika tidak alasannya

1. Tidak diberi
2. Belum cukup umur
3. Tidak tahu manfaat

d.   Lain-lain sebutkan..................

12. Apakah bayi sedang sakit saat ini

a.       Ya

b.       Tidak

13.       Jika ya, sebutkan .........

a.       ISPA (batuk, pilek)

b.       Diare

c.       Campak

d.      Penyakit kulit

e.       Lain-lain, sebutkan ...........

14.   Jika ya, upaya apa yang dilakukan ?  

a.       Dibiarkan                

b.       Diobati sendiri

c.       Ke dukun

d.      Ke sarana pelayanan kesehatan

e.       Lain-lain, sebutkan ...........

19. Adakah bayi Bapak/Ibu  termasuk berisiko tinggi?

a.       Ya                      

b.       Tidak

20.   Jika ya, sebutkan ...................

a.       BGM (Bawah Garis Merah)

b.       Bayi dengan penyakit

c.       Cacat bawaan

d.      Lain-lain sebutkan ......................