1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda?
a. 60 – 70 tahun
b. > 70 tahun
2. Apa jenis kelamin lansia?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM / Kencing Manis
b. Rheumatik / Asam Urat
c. Hipertensi / Darah Tinggi
d. Osteoporosis / Keropos Tulang
e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. TB Paru
h. Penyakit Liver
i. Asma
j. Penyakit kulit
k. Lain–lain,sebutkan…
5. Sudah berapa lama sakitnya?
a. 0 – 1 tahun c. > 5 tahun
b. 1 – 5 tahun
6. Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
e. Posyandu
f. lain – lain, sebutkan ……
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Lain – lain, sebutkan …
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
16. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
f. Dukun
g. lain – lain sebutkan……
17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
18. Apakah lansia bekerja?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ?
a. Petani
b. Buruh
c. Peternak
d. Lain-lain, sebutkan………
20. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan….
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam