FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

1.    Berapa usia anak anda yang sekolah di Sekolah Dasar (SD) ?................................

2.    Apa jenis kelamin anak anda?

a.Laki-laki

b. Perempuan

3.    Sekarang duduk di kelas berapa?

a.              1 SD

b.             2 SD

c.              3 SD

d.             4 SD

e.              5 SD

f.              6 SD

4.     Bagaimana status pertumbuhan anak anda?

a.       BB      :

b.       TB       :

c.       Lila     :

d.      Pemeriksaan fisik (head to toe) :............................................................

5.    Polamakan

1. Teratur
2. Tidak teratur

6.    Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

1. Ya
2. Tidak

7.    Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

1. Kuantitas……..

b.       Proporsi ………...

c.    Komposisi..............

8.    Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik bagi anaknya?

a.       Ya

b.       Tidak

9.    Berapa uang jajan yang diberikan kepada anak anda?

a.       < 500 rupiah

b.       500-1000 rupiah

c.       > 1000 rupiah

10.  Apakah anak anda suka jajan ?

a.       Ya

b.       Tidak

11.  Jika ya, apa jenisnya? Sebutkan........................................................................

12.  Apakah sudah mendapat imunisasi ulangan

a.       Ya

b.      Tidak

13.  Jika ya, berapa kali

1. Satu  kali
2. Dua  kali

14.  Apakah ada anak sakit saat ini ?  

a.       Ya

b.      Tidak

15.  Jika ya, jenisnya

1. ISPA ( batuk, pilek )
2. Diare
3. Campak

d.      Kulit

e.       Lain – lain, sebutkan…

16.  Jika ya penanganannya

1. Dibiarkan
2. Diobati sendiri
3. Ke dukun

d.      Ke bidan

e.       Ke Puskesmas

f.       Ke Rumah Sakit

g.      Ke dokter

h. Lain-lain, sebutkan…………..

17.   Bagaimana sifat anak anda?

a.       Mudah diatur

b.       Sulit diatur

c.       Lain-lain, sebutkan……..

18.   Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?…………………………..

19.   Bagaimana cara anak anda belajar?

a.       Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)

b.       Les di rumah (privat)

c.       Diajari orang tua

d.      Belajar sendiri

e.       Lain-lain, sebutkan………………..

20.   Apakah anak anda senang bermain?

a.       Ya

b.       Tidak

21.   Jika ya, sebutkan jenis permainannya?

a.       Play Station (PS)

b.       Lompat tali

c.       Monopoli

d.      Bermain kartu

e.       Lain-lain, sebutkan…………

22.   Dengan siapa anak bermain?

a.       Teman laki-laki

b.       Teman perempuan

c.       Orang tua

d.      Teman sebaya

e.       Teman lebih tua

f.        Teman lebih muda

g.       Lain-lain, sebutkan…….