FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a.       Ya

b.      Tidak

     Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................

2. Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB ?

a.       Ya

b.      Tidak

3. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai ?

a.       Kondom

b.      Suntik

c.       Susuk

d.      Pil

e.       Spiral

f.       Steril

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a.       Hamil

b.      Dilarang suami

c.       Ingin punya anak

d.   Takut efek samping

e.    Alasan penyakit

f. Lain-lain sebutkan....

5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a.      Puskesmas

b.      Posyandu

c.  Praktik bidan

d. Lain-lain sebutkan.........................

6.       Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami selama menjadi peserta KB?

1. Ya                                          
2. Tidak

7.       Jika ya, keluhannya adalah ?

a.       Pusing

b.      Haid terganggu

c.       Mual

d.      Obesitas

e.       Keputihan

f.       Lain – lain, sebutkan...

8.       Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ?

a.       Ya

b.       Tidak

9.    Bila Ya, apa alasannya ?

a.       Tidak cocok

b.      Dilarang agama

c.       Dilarang suami

d.      Ingin punya anak

e.       Takut akibatnya

f.       Lain-lain, sebutkan.....