FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

1.      Berapa usia remaja dalam keluarga anda?..............................................................

2.      Apa jenis kelamin remaja?

a.       Laki-laki

b.       Perempuan

3.      Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a.       Ya

b.      Tidak

4.      Adakah keluhan saat menstruasi ?

a.       Ya

b.      Tidak

5.      Jika Ya, apa yang dilakukan?

a.       Minum obat

b.       Minum jamu

c.       Dibiarkan

d.      Lain-lain sebutkan

6.      Apakah aktif dalam organisasi

a.       Ya                      

b.       Tidak

7.      Jika tidak alasannya         

1. Malu
2. Tidak ada waktu
3. Tidak perlu

d.      Tidak ada wadahnya

e.       Lain – lain sebutkan …

8.      Apakahremaja mengetahui usia reproduksi ?

a.       Ya

b.      Tidak

9.      Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

a.       Ya

b.      Tidak

10.  Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?

a.       Ya

b.      Tidak

11.  Jika ya, dari mana?

a.       Sekolah

b.       Majalah

c.       Televisi

d.      Orang tua

e.       Teman

f.        Lain-lain, sebutkan………

12.  Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?

a.       Ya

b.       Tidak

13.  Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a.       Ya

b.      Tidak

14.  Jika ya, jenisnya :

a.       Minuman keras

b.      Narkoba

c.       Ketergantungan obat

d.      Penyalahgunaan alat kontrasepsi

15.  Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a.       Ya

b.      Tidak

16.  Jika ya, apa sakitnya?

a.       PMS

b.       Kanker

c.       TB Paru

d.      Lain-lain, sebutkan…………

17.  Jika sakit, tindakan yang dilakukan

a.       Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b.      Diobati sendiri

c.       Dibiarkan            

d.      Berobat ke dukun

18.   Bagaimana sifat anak anda?

a.       Mudah diatur

b.       Sulit diatur

c.       Lain-lain, sebutkan……..

19.   Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?…………………………..

20.   Bagaimana cara anak anda belajar?

a.       Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)

b.       Les di rumah (privat)

c.       Diajari orang tua

d.      Belajar sendiri

e.       Lain-lain, sebutkan………………..

21.   Apakah anak anda senang bermain?

a.       Ya

b.                              Tidak

22.   Jika ya, sebutkan jenis permainannya?

a.       Play Station (PS)

b.       Bermain kartu

c.       Lain-lain, sebutkan…………

23.   Dengan siapa anak bermain?

a.       Teman laki-laki

b.       Teman perempuan

c.       Teman sebaya

d.      Teman lebih tua

e.       Teman lebih muda

f.        Lain-lain, sebutkan…….