ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Nama Mahasiswa    :  I Wayan Baliasa

Tempat Praktek       : Ruang VK RSUD Dr. Soeradji Tirtonegoro,Klaten

Tanggal Praktek       :  12  Mei s/d 21 Mei 2003

Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2003

DATA UMUM

Nama                    : Ny. Meksi Tilana                     Nama Suami          : Bekti Sukamto

Umur                    : 20 Tahun                                   Umur                     ; 25 Tahun

Alamat                  : Nengahan,Bayat,Klaten          Pekerjaan                 : Swasta

Pekerjaan              : IRT                                         Pendidikan Terakhir : SMP

Agama                  : Islam                                      Tanggal Masuk RS   : 16 mei 2003

Suku Bangsa         : Jawa                                        NO. RM                  : 40-57-53                                      

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : SD

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 135 cm/ 39,5 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : 33 kg

3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )-

4.  Obat-obatan :  ( - )

5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )

6.  Diet Khusus  : ( - )

7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :

    (- )

8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )

9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 36 minggu
3. HPHT  : 07 september 2002, Tafsiaran Partrus : 14  mei 2003
4. Jumlah anak di rumah :

     

No.	Jenis kelamin	Cara Lahir	Tempat Persalinan Dan penolong	BB lahir	Komplikasi Selama proses persalinan	Keadaan saat ini	Umur
1.	Laki-laki	Spontan	Di Bidan	2300gr	( - )	Sehat	4 thn
2.	Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain : ….
1. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-), suntikan Tetanus toxoid ada diberikan
2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
3. Trimester III : Suntikan TT ada dioberikan + vitamin  
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00  kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Menggunakan KB suntik dlakukan oleh bidan, masalah Kontrasepsi ( - ).

Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : KB suntik.

    10.  Makanan bayi sebelumnyaASI/PASI:
Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan tidak pernah memberikan PASI .

    11.   Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Perawatan Payudara

    12.   Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.

    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 tanggal 15 mei 2003 kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 16 mei 2003 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.25  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan,   dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 2500 gr, Tinggi fundus uteri : 28 cm., DJJ ( + ).

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan :  His 7 – 8 menit lamanya 10 – 15 detik,kontraksi teratur.  

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan lemah.

4. Pemeriksaan fisik:

    Kenaikan Berat Badan selama kehamilan  : 6,5 kg

    Tanda vital : TD = 110 mmHg, Nadi = 84 x/m, Suhu = 36,5 ‘ C , P = 24 x/m

     Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)

    Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik,

    Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

    Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

    Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 28 cm.

    Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )

   Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)

   Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam

      

Jam Pemeriksaan	Dilakukan Oleh	Hasil
07.00	Dokter	KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendior darah ( + ), Air ketuban ( - ) Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten pembukaan 2 jam
10.00	Dokter	His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 4 – 5 cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :

  

Tanggal dan jenis pemeriksaan	Hasil pemeriksaan normal	Interpretasi
Tidak dilakukan pemeriksaan	( -  )	( - )

8. Therapi yang diberikan  :

 

Tanggal	Jenis therapi	Rute therapi	dosis	Indikasi therapi
16 mei 2003	Ephydosin Pospargin PP	IM IM IM	1 amp 1 amp 1 juta Ui	Merangsang kontraksi His Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwea kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

     

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
16 mei 2003	Jam.07.00 Jam 10.00 Jam 10.15	His ( + ), frekuensinya 7 – 8 menit, lamanya 10 -15 detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lender darah ( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 – 3 cm, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 ‘C, DJJ : ( + ) , 140 x/m, KU : Tenang, His ( + ), 3 –4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Lendir darah ( + ), pembukaan 4 – 5 cm, kepala di H2 – H3, Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 28x/m, SB : 36,7’C, DJJ : ( + ), teratur. His ( +) frekuensi 2- 3 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), Vital sign : tidak terkaji, pimpin persalinan

   Asuhan keperawatan Kala I sesuai dengan  di LP

   

2. Kala II

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
16 mei 2003	Jam.10.20 Jam 10.25	Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2675 gr,PBL : 47 cm,LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2675 gram

Panjang badan : 47 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada    : 30 cm

Lingkar perut   : 28 cm

Panjang kepala ke simphisis  : 25 cm

Panjang simphisis ke kaki      : 22 cm

APGAR SCORE ;

NO.	Tgl/Jam	Karakteristik yg dinilai	1 menit	5 menit
1.	Tgl 16 mei 2003, jam . 10.25	Denyut jantung	2	2
		Pernafasan	2	2
		Refleks	1	1
		Tonus otot	2	2
		Warna kulit	1	2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.

Asuhan Keperawatn Kala II sesuai dengan LP.

3. Kala III

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
16 mei 2003	Jam.10.30	Dilakukan kateterisasi urine keluar ( + ), kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram, panjang 35 cm, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m, R, SB , Tidak terkaji.

Asuhan Keperawatan Kala III sesuai dengan LP.

4.Kala IV :

     

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
16 mei 2003	Jam.10.40 Jam.12.40	Perineum dasar vagina laserasi dilakukan heacting dengan catgut jelujur 3 , perdarahan 25 cc, kemudian diberikan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dilap, diberikan makan/minum, alat-alat persalinan dibersihkan. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,  SB : 36,4 ‘C. Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Ruang C ).

Asuhan Keperawatan Kala IV sesuai dengan LP.