KONSEP DASAR KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

Keperawatan adalah :

1. Ilmu dan kiat yg berkenaan dg masalah fisik, psikologis, sosbud, spritual dari

      Individu

2. Diagnosis & Penanganan respon manusia terhadap sakit

Prosesnya ada 5 tahap :

1. Pengkajian

      Terdiri dari 3 aktifitas :

• Mengumpulkan data secara sitematis
• Menyortir & mengatur data yg diinginkan
• Mendokumentasikan data dalam format yg dapat dibuka kembali

Tipe Pengkajian :

• Pengkajian skrining
• Pengkajian fokus
1. Analisa data & diagnosa

      Tahapannya :

1.      Klasifikasi data /tabulasi

2.      Perumusan maslah

3.      Prioritas masalah

3. Perencanaan
4. Tindakan
5. Evaluasi

Keuntungan praktik proses keperawatan :

1. Sbg kerangka kerja u/ memenuhi kebutuhan px
2. Memfokuskan perhatian perawat pd respon px
3. Metode yg sistematis dan terorganisir
4. Menigkatkan peran serta px
5. Sbg pengendali kerja perawat
6. Pemersatu perawat
7. Dapat menghemat biaya rawatan

ANALISA DATA

Tahapannya :

1. Klasifikasi data /tabulasi

      Mengelompokkan data sesuai jenis / kelas / kelompok yang sama yang berorientasi pada kebutuhan manusia,

Contoh :

• Kelompok data nutrisi
• Cairan
• Kerusakan integritas kulit
• Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
• Eliminasi BAB
• Eliminasi BAK

            Ada data yg bisa masuk kelebih dari 1 kelompok

       

2. Perumusan maslah

      Menentukan masalah dengan mendefinisikan masalah berdasarkan klasifikasi data yang telah ditentukan

3. Prioritas masalah

RENCANA PERAWATAN

Terdiri dari :

      1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pengertian :

            “Suatu pernyataan tentang pola tanggapan klien terhadap masalah kesehatan yg aktual maupun potensial, penyebab dan faktor penunjang”

Rumus :           P + E + S

P = Problem / Masalah

* Merupakan nama / label diagnosa

* Harus spesifik à Nanda      * Perubahan

                                                * Ketidakefetifan

E = Etiologi / Penyebab

* adanya penyebab/ alasan dari problem / respon klien

* Dinyatakan berhubungan dengan

* Memberikan arah untuk terafi keperawatan

S = Synptom / Tanda gejala

* Data-data

* Batasan Kerakteristik

* Dinyatakan dengan : “ ditandai dengan “

Tipe-tipe diagnosa keperawatan :

1. Aktual P + E + S

      Label b.d Faktor Penunjang dtd. Batasan kerakteristik

• Pernyataan secra klinis telah divalidasi oleh batasan kerakteristik mayor yg dapat diidentifikasi
• Keadaan yang nyata terjadi

Komponennya :    

• Label, definisi
• Faktor yg berhubungan
• Batasan kerakteristik
• Rumus :           P + E + S

P = Problem / MasalaH

• Merupakan nama / label diagnosa
• Harus spesifik à Nanda         * Perubahan    * Ketidakefetifan

E = Etiologi / Penyebab

•  adanya penyebab/ alasan dari problem / respon klien
• Dinyatakan berhubungan dengan
• Memberikan arah untuk terafi keperawatan
• Contoh Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia ditandai dengan       Ds :      - Ps mengatakan tidak ada nafsu makan

                                          Do :     - Porsi makan 3 sendok makan

                                                      - BB menurun

2. Risiko P + E

      Risiko terhadap Label b.d Faktor Risiko

• Penilaian klinis dimana klien rentas u/ mengalami masalah dari klien liannya
• Rumus : P + E dg kata Risiko
• Tanda dan gejala tidak ada diawali dengan kata Resiko
• Faktor resiko

Komponennya

• Label, definisi
• Faktor yg berhubungan
• Contoh : Risiko infeksi b/d luka terbuka pd kulit
•  

3. Wellnes (Sejahtera) / Sehat P + S

      Potensial untuk ditingkatkan Label

• Penilaian klinis pd individu, keluarga, masyarakat yg tidak sakit
• Dari tingkat kesehatan ttt kearah yg lebih tinggi derajatnya
• Dari sehat ke lebih sehat
• Rumus P + S dg kata Potensial
• Contoh : Potensial peningkatan tumbuh kembang anak optimal Ds.

                  Do       - BB anak meningkat dg baik

                                          - Anak tidak sakit

4. Syndrom P

    Label

            * Diagnosa yg terdiri dari diagnosa aktual dan risiko yg diduga akan muncul    karena st kejadian ttt

            * Rumus P dg kata Syndroma

            * Komponen Label

            * Contoh : Syndroma trauma perkosaan atau sindroma pos amputasi

5. Kemungkinan P + E

    Kemungkinan label b.d Mengapa anda memperkirakan diagnosis muncul

            * Diagnosa yg diduga akan terjadi tapi masih butuh tambahan data yg lain, data belum lengkap.

            * Rumus : P + E  dg kata Kemungkinan

            * Komponen : Label. Faktor penunjang

            * Contoh : Kemingkinan gangguan psikologik b.d perubahan peran

Batasan kerakteristik :

            Mayor        :  80 – 100 %

            Minor        :  50 – 70 %

Perbedaan diagnosis Keperawatan dg kolaborasi

NO	DIAGNOSIS KEPERAWATAN	MASALAH KOLABORASI
1. 2. 3	Ditegakkan berdasarkan respon klien Dapat diatasi dg tindakan mandiri Perawat. Contoh spt 5 tipe/macam diagnosa keperawatan.	Ditegakkan berdasarkan komplikasi Fisiologis yg mungkin terjadi pd klien Tindakan perawat mengatasi dan meman Tau masalah komplikasi agar tidak terjadi Diberi label komplikasi potensial Contoh : Komplikasi potensial haemorragi Komplikasi potensial gagal ginjal

2. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

a. Tujuan Jangka Panjang :

• Bagai mana supaya problem teratasi ( Orientasi kepada problem )
• Terdapat kriteria waktu
• Diikuti kata-kata         Teratasi (Actual)

                                          Tidak terjadi (Risiko)

Contoh Kasus :

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Diare ditandai dengan :

DO :

• Pasien mengatakan bab > 5 X / hari
• Pasien mengatakan bab encer

DS :

• Feses tampak cair tanpa amfas
• Pasien tampak lemas
• Turgor jelek / keriput
• Mucosa mulut dan bibir kering
• Mata cekung
• Vital sign :
• Nadi cepat dan lemah ( 110 X/mnt)
• TD 100/60 mmHg
• Suhu 37.5  C
• RR 28 X /mnt

Diagnosa Actual :

“Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2 X 24 jam kekurangan volume cairan teratasi”

Diagnose Risiko

      “ Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 X 24 jam kekurangan volume cairan tidak terjadi “

b. Tujuan jangka pendek

* Berorientasi pada symtom ( DS dan DO)

* Berorientasi pada etiologi

* Berorientasi pada beberapa aspek

      1. Aspek Kognitif (AK) : Pengetahuan -- tidak tahu jadi tahu

      2. Aspek Apektif (AA) : Emosi – kasus nyeri : pengalihan perhatian

      3. Aspek Psikomotor (AP) : Kemampuan melakukan aktifitas / tindakan

      4. Aspek Perubahan Fungsi (APF) : Vital Sign

      5. Aspek Kerja sama : Kerjasama  Perawat Klien dan Keluarga

Diawali dengan kata kata “ Dengan kriteria hasil “

Contoh : Dengan kriteria hasil :

• Pasien mengatakan bab 1 X /hari
• Pasien mengatakan bab padat
• K/U membaik
• Mukosa mulut dan bibir lembab
• Mata tidak cekung
• Turgor kulit kembali elastis
• V/S
• Nadi    : 60 – 100 X/mnt
• TD       : 110/70 – 130 / 90 mmHg
• Suhu    : 36 – 37  C
• RR       : 16 – 24 X/mnt
• (AK) Pasien mengerti tentang cara meningkatkan intake cairan
• (AP) Pasien mampu melakukan pengukuran intake dan out put cairan
• (APF) V/S membaik
• (AKS) – Keluarga pasien ikut serta memotivasi masalah makan

-          Keluarga pasien ikut serta mengawasi intak dan out put cairan

-          Keluarga pasien turut serta mambantu intake cairan

3. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

            Rencana tindakan yang akan kita lakukan dalam perawatan pasien

Contoh :

• Kaji status dehidrasi pasien
• Mengukur vital sign secara berkala
• Kolaborasi dng Dokter U/ Pembrian infus
• Mengukur intake dan out put pasien

4. RASIONALISAI

      “Alasan ilmiah dalam menentukan perencanaan”

      Hindari penggunaan kata kata  : Agar. Supaya, Untuk

      Contoh :

• Sebagai acuan untuk intervensi
• Pemantauan Vital sign sangat perlu karena dehidrasi sangat beresiko terjadinya shock hypovolemic

·         Dengan pemberian infus sangat efektif u/ mengatasi KU pasien

• Defisit cairan harus segera diatasi

           

            Contoh lain :

• Ciptakan lingkungan yang tenang nyaman

      R/ Stresor dari lingkungan dapat meningkatkan nyeri

• Kompres hangat

      R/ Meningkatkat vasodilatasi pembuluh darah sehingga melancarkan           sirkulasi dan meningkatan penguapan panas.

IMPLEMENTASI / TINDAKAN

Hal hal yang perlu dipertimbangkan :

1. Pahami alasan pemilihan implementasi

      Efek yg menguntungkan, dampak negatif dan analisa tindakan

      Exp. Pemberian AGD dan terafi oksigen (AGD dilakukan sebelum pemberian        Oksigen.

2. Menciptakan lingkungan yang kondusif, aman dan nyaman saat melaksanakan tindakan

      Exp. Privasi, keleluasaan bekerja

3. Pertimbangkan keefektifan waktu, penggabungan beberapa tindakan dalam waktu yg bersamaan

      Exp. Saat memandikan diikutidengan penkes

Metode pencatatan implementasi :

• Gunakan deskripsi tindakan
• Catat semua informasi tentang pasien
• Catat waktu yang akurat
• Catat keabsahan penanggung jawab tindakan
• Implementasi tidak mesti sesuai urutannya dengan intervensi tapi tidak lari dari intervensi

Contoh Implementasi

Tanggal/ Jam	No DK	Catatan Perawat	Tanda Tangan
15/8/09 09.00 10.00 12.00	1. 1 1	Mengukur Vital sign TD 110/70 mmHg Nadi 82 X/mnt Suhu 36.9  C RR 20 X/mnt Menjelaskan makanan dan minuman yang harus dihindari (pedas, alkohol, asam, banyak bumbu, kopi dll) Menuyuapi pasien makan habis ½ porsi	Asiswandi Asiswandi Asiswandi

EVALUASI

            Dengan menggunakan metode SOAP :

1. Subjektif :

      Orientasi pembuatannya mengacu pada data subjektif awal dan respon variabel,     kriteria hasil baik dari pasien maupun dari keluarga

      Contoh :

      Nyeri akut b/d nyeri lambung

      K/H :

• Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
• Pasien dapat melakukan tehnik bernafas dengan benar

2. Objektif

• Skala nyeri 0
• Expresi wajah pasien tampak rilex
• Keluarga pasien turut membantu dalam megalihkan perhartian pasien dari nyeri

3. Analisa

• Nyeri akut b/d iritasi mucosa lambung teratasi

4. Perencanaan

• Tindakan dihentikan
• Tindakan dilanjutkan
• Modifikasi tindakan
• Kolaborasi dengan dokter