DIAGNOSA KEPERAWATAN TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIFAPLIKASI NANDA, NOC, NIC

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF (1986)

 

Definisi Fluktuasi suhu antara hipotermia dengan hipertermia.

Karakteristik ü  Fluktuasi suhu tubuh berada dibawah dan diatas suhu normal ü  Kulit dingin ü  Kuku berwarna biru ü  Kulit kemerahan ü  Hipertensi ü  Peningkatan frekuensi nafas ü  Muka pucat ü  Piloerection ü  Penurunan suhu tubuh dibawah suhu normal ü  Bingung/gelisah ü  Gemetar/Menggigil ü  Pengisian kapiler melambat ü  Takikardi ü  Hangat bila disentuh Faktor yang berhubungan: Usia Fluktuasi suhu lingkungan Immatur Trauma atau sakit

NOC   Termoregulasi Termoregulasi: Neonatus Status Tanda-tanda Vital NIC   Mandi Manajemen lingkungan Penanganan Demam Manajemen Cairan Pemantauan Cairan Pengaturan Hemodinamik Pengaturan Suhu Pengaturan Suhu Intraoperatif Pemantauan Tanda-tanda Vital

NOC

 

Pengaturan suhu

 

Domain  : Kesehatan Fisiologis

Kelas       : Pengaturan Metabolik

Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang
No	Indikator	Extremely compromised 1	Subtantialy Compromi sed 2	Moderat ely compromised 3	Mildly compromised 4	Not compromised 5
1	Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
2	Suhu tubuh dalam batas normal
3	Tidak terdapat sakit kepala
4	Tidak terdapat sakit tulang
5	Tidak terdapat iritabilitas
6	Tidak terdapat perasaan mengantuk
7	Perubahan warna kulit tidak terjadi
8	Tidak terdapat kejang otot
9	Bulu roma berdiri saat dingin
10	Berkeringat ketika panas
	Kecepatan nadi dalam rentang yang diharapkan IER*
	Kecepatan respirasi dalam rentang yang diharapkan IER*
	Hidrasi adekuat
	Melaporkan suhu nyaman
	Lainnya
* IER  dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Pengaturan suhu: pada neonatus

Domain  : Kesehatan Fisiologis

Kelas       : Pengaturan Metabolik

Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang selama masa neonatus
No	Indikator	Extremely compromised 1	Subtantialy Compromi sed 2	Moderat ely compromised 3	Mildly compromised 4	Not compromised 5
1	Suhu tubuh dalam batas normal
2	Tidak terjadi distress pernafasan
3	Gelisah tidak terjadi
4	Tidak terjadi kegelisahan/kelesuan
5	Perubahan warna kulit
6	Berat badan dalam rentang yang diharapkan
7	Tidak terjadi kejang demam
8	Menggunakan sikap tubuh yang dapat menyimpan panas
9	Menggunakan sikap tubuh yang dapat menghilangkan panas
10	Menghentikan meletakkan bayi pada tempat tidur isolasi
11	Hidrasi adekuat
12	Glukosa darah dalam batas normal
13	Keseimbangan asam basa
14	Bibirubin dalam batas normal
	Lainnya
* IER  dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Status Vital Sign

Domain  : Kesehatan Fisiologis

Kelas       : Pengaturan Metabolik

Skala       : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: Definisi : Status tanda vital seseorang
No	Indikator	Tidak sesuai dengan rentang yang diharapkan  1	Kurang  2	Cukup 3	Adekuat 4	Sangat adekuat 5
1	Temperatur
2	Denyut nadi apical
3	Denyut nadi radial
4	Frekuensi pernafasan
5	Tekanan darah sistolik
6	Tekanan darah diastolic
7	Temperatur
8	Lainnya.......................(tuliskan)

NIC

 

Mandi

Definisi  Membersihkan tubuh untuk tujuan relaksasi, kebersihan dan kehangatan
No	Aktivitas
1	Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower  secara tepat atau sesuai dengan keinginan
2	Bersihkan rambut, jika diinginkan
3	Mandi dalam air dengan temperature yang sesuai
4	Bantu perawatan perineal, jika diperlukan
5	Bantu mengukur perawatan diri ( dengan penggunaan parfum atau deodorant)
6	Sediakan
7	Anjurkan untuk merendam kaki, jika diperlukan
8	Mencukur rambut, jika diperlukan
9	Gunakan minyak atau cream pelembab untuk area kulit yang kering
10	Anjurkan mencuci tangan setelah dari kamar mandi dan sebelum makan
11	Gunakan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
12	Monitor kondisi kulit saat mandi
13	Monitor kemampuan fungsi tubuh saat  mandi
14	Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower  secara tepat atau sesuai dengan keinginan

Pengelolaan lingkungan

Definisi  Merupakan manipulasi lingkungan sekitar pasien agar memberikan manfaat terapeutik
No	Aktivitas
1	Ciptakan sebuah lingkungan yang aman untuk pasien
2	Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan pada level fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya
3	Hilangkan bahaya dari lingkungan (misal: permadani yang longgar dan berukuran kecil, furnitur yang bisa dipindahkan)
4	Hilangkan benda-benda yang berbahaya dari lingkungan pasien
5	Jaga keamanan dengan pemasangan side rail, secara  tepat
6	Dampingi pasien selama aktivitas-aktivitas di luar bangsal, jika perlu
7	Sediakan tempat tidur dalam posisi rendah
8	Sediakan peralatan yang sesuai dengan kondisi pasien (misal: tempat duduk bertangga, atau susuran tangan)
9	Tempatkan furnitur di ruangan dengan penataan yang tepat sehingga bisa mengakomodasi keperluan pasien dengan baik atau anggota keluarga yang cacat
10	Sediakan tube yang cukup panjang yang tersedia pergerakan secara bebas
11	Tempatkan benda-benda yang sering digunakan sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
12	Sediakan ruang tersendiri, jika perlu
13	Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
14	Sediakan matras yang kuat
	Tempatkan saklar sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
	Kurangi rangsangan berlebih dari lingkungan
	Hindari paparan, saluran udara, pemanasan, atau pendinginan yang tidak perlu
	Sesuaikan temperatur lingkungan secara cermatpasien, jika temperatur tubuh terganggu
	Kendalikan dan atau cegah kebisingan yang tidak diharapkan atau berlebihan, jika mungkin
	Manipulasilah pencahayaan agar berguna secara terapeutik
	Batasi pengunjung
	Batasi kunjungaan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau keluarga/oang yang berarti bagi pasien.
	Tentukan kegiatan rutin sehari-hari secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien
	Bawa benda-benda yang telah dikenal dari rumah
	Jaga konsistensi tugas staf selama waktu tertentu
	Sediakan sarana untuk memanggil perawat, dan berikan kesempatan kepada pasien dan anggota keluarga mengetahui jika  mereka akan mendapatkan jawaban dengan cepat
	Biarkan keluarga/orang berarti  lain bersama pasien

Perawatan Demam

Definisi:.  Menangani pasien dengan demam yang disebabkan karena faktor-faktor luar lingkungan
No	Aktivitas
1	Monitor suhu sesering mungkin secara tepat
2	Monitor insensible water loss
3	Tempatkan alat monitoring suhu inti tubuh secara terus menerus
4	Monitor warna kulit dan suhu
5	Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan secara tepat
6	Monitor penurunan kesadaran
7	Monitor adanya kejang
8	Monitor nilai WBC, Hbg, dan Hct
9	Monitor intake dan out put
10	Monitor abnormalitas elektrolit
11	Monitor ketidakseimbangan asam basa
12	Monitor adanya aritmia jantung
13	Kelola  pengobatan antipiretik secara tepat
14	Kelola  pengobatan untuk merawat penyebab demam, secara tepat
15	Selimuti pasien, hanya jika tepat dilakukan
16	Kelola  tepid sponge bath, secara tepat
17	Dorong peningkatan intake cairan per oral
18	Kelola  cairan per IV, secara tepat
19	Kompres dengan es pada lipatan paha dan ketiak
20	Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin
21	Dorong atau kelola  perawatan mulut secara tepat
22	Kelola  pengobatan yang tepat untuk mengkontrol atau mencegah kejang
23	Kelola  oksigen secara tepat
24	Letakkan pasien pada selimut hipotermia, secara tepat
25	Monitor suhu tubuh secara terus menerus untuk mencegah terjadinya hipotermia karena perawatan

Manajemen Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No	Aktivitas
1	Monitor  kecenderungan BB harian
2	Hitung BB popok/diapers
3	Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4	Masukan kateter urin jika diperlukan
5	Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah orthostatic)
6	Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7	Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8	Monitor tanda-tanda vital
9	Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary, edema, distensi vena leher, dan asciets)
10	Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11	Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12	Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13	Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14	Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan, dan merubah air es secara rutin)
15	Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16	Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17	Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18	Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19	Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20	Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum  dibawah 130 mEq/L
21	Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22	Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
23	Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
24	Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan pemasangan infuse)
25	Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)

Monitoring Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No	Aktivitas
1	Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2	Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik, pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi, ko0ndisi post operatif, polyuri, muntah, dan diare)
3	Monitor BB
4	Monitor intake dan out put
5	Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6	Monitor serum albumin dan kadar protein total
7	Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8	Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9	Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10	Monitor parameter hempdinamik invasive
11	Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12	Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13	Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14	Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
15	Monitor tempat masuknya alat pada vena
16	Monitor tanda dan gejala ascietes
17	Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18	Berikan cairan sesuai kebutuhan
19	Batasi dan alokasikan intake cairan
20	Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21	Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22	Lakukan dialysis, secara tepat

Pengaturan hemodinamik

Definisi mengoptimalkan heart rate, preload, afterload dan kontraktilitas
No	Aktivitas
1	Kenali adanya perubahan tekanan darah
2	Auskultasi suara paru untuk adanya cracle, atau suara tambahan lainnya
3	Monitor rekaman heart rate, rhythm, dan pulsasi
4	Monitor tingkat elektrolit
5	Monitor resistensi pembuluh darah paru dan sistemik
6	Monitor cardiac output dan atau cardiac index, index kerja curah ventrikel kanan
7	Kelola  pengobatan positif inotropik atau kontraktilitas
8	Monitor efek negatif pengobatan inotropik
9	Monitor nadi perifer, pengisian kapiler, dan tempeartur dan warna ekstremitas
10	Berikan posisi trendelenburg
11	Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara jantung S3 dan S4
12	Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan  cairan per IV atau diuretik, secara tepat
13	Kelola  vasodilator atau vasokonstriktor secara tepat
14	Monitor intake, output, urin output, dan berat pasien secara tepat
15	Meminimalisir stressor lingkungan
16	Kelola  obat-obatan antiaritmia
17	Monitor efek terapi cairan

Pengaturan Suhu

Definisi mencapai dan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
No	Aktivitas
1	Monitor suhu setiap dua jam
2	Monitor suhu bayi hingga stabil
3	Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
4	Monitor warna kulit dan suhu
5	Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
6	Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
7	Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
8	Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
9	Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
10	Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas
11	Tempatkan neonatus pada tempat isolasi atau ruangan yang hangat, jika dipelukan
12	Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan , jika diperlukan
13	Ajarkan kepada pasien, terutama pasien lansia tentang tindakan untuk mencegah hipotermia dari terekspose dingin
14	Ajarkan indikasi kehilangan panas dan perawatan emergensi yang tepat, jika diperlukan
15	Gunakan kasur panas dan selimut hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh, secara tepat
16	Atur suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
17	Kelola  pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol kejang
18	Kelola  pengobatan antipiretik secara tepat
19	Gunakan kasur dingin dan mandi hangat untuk mengatur perubahan suhu, secara tepat
20	Monitor suhu setiap dua jam
21	Monitor suhu bayi hingga stabil
22	Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
23	Monitor warna kulit dan suhu
24	Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
25	Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
26	Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
27	Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
28	Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
29	Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas

Pengaturan suhu : pada saat operasi

Definisi mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh yang diinginkan pada saat operasi
No	Aktivitas
1	Atur suhu ruang operasi untuk memberikan  pengaruh terapetik
2	Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
3	Berikan  penutup kepala
4	Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
5	Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
6	Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
7	Selimuti bagian tubuh yang terbuka
8	Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
9	Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
10	Hangatkan alat-alat pembedahan
11	Monitor dan pertahankan suhu peralatan yang dingin dan hangat
12	Monitor dan pertahankan suhu cairan irigasi
13	Selimuti pasien dengan selimut hangat saat dipindah ke ruang perawatan posanestesi
14	Dokumentasikan informasi setiap kebijakan bagian
15	Atur suhu ruang operasi untuk memberikan  pengaruh terapetik
16	Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
17	Berikan  penutup kepala
18	Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
19	Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
20	Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
21	Selimuti bagian tubuh yang terbuka
22	Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
23	Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
24	Hangatkan alat-alat pembedahan

Monitoring tanda-tanda vital

Definisi mengumpulkan dan menganalisis data-data tentang kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi
No	Aktivitas
1	Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
2	Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
3	Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
4	Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
5	Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
6	Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
7	Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
8	Monitor adanya dan kualitas nadi
9	Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
10	Monitor pulsus paradoxus
11	Monitor pulsus alternant
12	Monitor luas dan sempitnya tekanan nadi
13	Monitor ritme dan kecepatan jantung
14	Monitor tekanaan jantung
15	Monitor kecepatan dan ritme pernafasan (dalam dan simetris)
16	Monitor suara paru
17	Monitor nadi oximatry
18	Monitor adanya pernapasan abnormal (contoh, cheynes stokes, kussmaul, biot, apnea, ataxia dan nafas panjang)
19	Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
20	Monitor sianosis pusat dan perifer
21	Monitor adanya clubing nails bed
22	Monitor adanya triad Cushing (luasnya tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
23	Kenali kemungkinan penyebab perubahan tenda-tanda vital
24	Cek secara periodik akurasi alat-alat yang digunakan mengumpulkan data pasien
25	Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
26	Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
27	Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
28	Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
29	Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
30	Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
31	Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
32	Monitor adanya dan kualitas nadi
33	Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
34	Monitor pulsus paradoxus