Nama Mahasiswa : Heri Widiarso Tempat Praktek : R DDS RS Sarjito, Yk
Nomor Mahasiswa : 02/161637/EIK/00265 Tanggal Praktek : 01-06 Nov 2004
I. Data Demografi :
Nama Klien : Ny Mujimah Nama Suami : Bpk. Heru S
Umur Klien : 35 Tahun Umur : 40 tahun
Alamat : Jln. Gabus V / 13 RT 25/05 Minomartani, Sleman
Status : Kawin
A g a m a : Roma Katolik
S u k u : Jawa
Pendidikan : SMTA
Pekerjaan : Swasta ( Dealer Motor SBM )
Diagnosa Medik : G3P2A0, hamil aterm, inpartu dengan serotinus
Tgl Masuk RS : 01 November 2004 jam 12.00 WIB
Tgl Pengkajian : 02 November 2004
II. Keluhan utama saat ini :
Nyeri pada luka jahitan perineum dan rasa mulas diperut setelah melahirkan
III. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, diabetes atau penyakit lain yang membuat klien harus dirawat di Rumah sakit.
IV. Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini
Lamanya Persalinan :
Posisi fetus : presentasi belakang kepala
Tipe kelahiran : kelahiran pervaginam dengan induksi
Penggunaan analgesik : tidak diberikan analgesik
Masalah selama persalinan : kehamilan cukup bulan dengan tidak adanya his, sehingga dilakukan induksi untuk mengeluarkan janin
V. Data Bayi saat ini
Kondisi bayi tidak terkaji karena bayi dirawat di ruang NICU RS Dr. Sardjito
VI. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada memiliki penyakit hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya.
Genogram :
VII. Riwayat Ginekologi
Klien mengataqkan belum pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan alat repoduksi baik yang ringan maupun yang memerlukan tindakan penanganan khusus
VIII. Riwayat Obstetri
G3 P3 AH3 AB0
| No | Jenis kelamin | Cara lahir | Tempat persalinan dan penolong | BB lahir | Komplikasi selama persalinan | Keadaan saat ini | Umur |
| 1 | Perempuan | Spontan | Rumah sakit Bidan | 3300gr | Tidak ada | Baik | 12 th |
| 2 | Laki-laki | Spontan | Rumah sakit Bidan | 3600gr | Tidak ada | Baik | 6 th |
| 3 | Laki-laki | Spontan | Rumah sakit Dokter | 3800gr | induksi | | sekarang |
IX. Review of System dan Pemeriksaan Fisik
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
X. Riwayat Kesehatan
XI. Profil Keluarga
Ø Pendukung dalam keluarga : suami klien sangat perhatian dengan istrinya terbukti dengan menunggui istrinya selama mondok di rumah sakit
Ø Jumlah anak : 2 orang dan 1 anak yang baru lahir
Ø Tipe rumah dan komunitas
Ø Klien tinggal dirumah sendiri, kondisi rumah permanen, ventilasi udara cukup, pencahayaan cukup.
Ø Klien tinggal dilingkungan perumahan dan tidak ada masalah dengan lingkungannya.
Ø Tingkat pendidikan : SMA
Ø Tingkat sosial Ekonomi : klien termasuk kelompok ekonomi menengah ke bawah, jumlah penghasilan perbulan tidak terkaji.
XII. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Sebelum memiliki anak pertama klien menggunakan pil sebagai alat kontrasepsi karena belum mempunyai keinginan untuk memiliki anak sampai dengan 5 tahun usia perkawinan.
“Selama lima tahun saya menggunakan pil tidak memiliki keluhan apa-apa”
Setelah anak pertama lahir klien kembali menggunakan pil sebagai alat kontrasepsi tetapi memiliki keluhan pusing-pusing setelah meminum pil kontrasepsi, sehingga klien memutuskan untuk berhenti menggunakan pil.
Klien mencoba untuk menggunakan IUD tetapi suami mempunyai keluhan dan tidak disetujui suami sehingga pemakaian IUD dibatalkan.
Klien menggunakan suntik sebagai pilihan tetapi memiliki keluhan yang sama saat menggunakan pil sehingga dihentikan juga
Tanpa menggunakan kontrasepsi klien hamil untuk yang kedua kali dan melahirkan anak kedua.
Setelah anak kedua lahir klien tidak menggunakan alat kontrasepsi atau kadang-kadang suami menggunakan kondom. Untuk menggunakan pantang berkala klien mengatakan tidak bisa karena mempunyai riwayat menstruasi yang tidak teratur.
“Semua alat kontrasepsi akan saya coba tetapi kadang-kadang suami saya tidak mengijinkan karena tahu efeknya terhadap diri saya”
“Setiap menggunakan pil atau suntik saya merasa deg-degan dan pusing, bahkan kalau disuntuk saya alergi”
Setelah lahir anak ke tiga klien masih bingung untuk memilih alat kontrasepsi yang sesuai dengan kondisinya.
“Saya bingung untuk memilih kontrasepsi yang cocok, tetapi rasanya saya sudah tidak ingin punya anak lagi “
XIII. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Pemeriksaan Laborat tanggal 01 November 2004
| Ø Haemoglobine | : | 11,4 mg % | ( 13,0 – 18,0 ) |
| Ø Hematocrit | : | 33,8 % | ( 40,0 – 54,0 ) |
| Ø Angka Lekosit | : | 8.400 / mmk | ( 4.000 – 11.000 ) |
| Ø Angka Trombosit | : | 214.000 / mmk | ( 150.000 – 450.000 ) |
| Ø Golongan darah | : | O | |
| Ø CT | : | 8 menit | ( 5 – 15 ) |
| Ø BT | : | 2 menit | ( 1 – 6 ) |
| Ø Glukosa darah | : | 78 mg % | |
| Ø HbsAg | : | - ( negatif ) | |
XIV.Terapi Medis yang diberikan
Amoxcilin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Nonflamin 3 x 1 capsul
XV. Analisa Data
XVI.Diagnosa Keperawatan
XVII. Rencana Pendidikan Kesehatan
XVIII. Riwayat Kesehatan
| Komponen | Hasil |
| Pola persepsi kesehatan –pemeliharaan kesehatan Pola nutrisi – metabolisme Pola aktifitas – latihan Pola isitirahat – tidur Pola persepsi –kognitif Pola persepsi terhadap diri Pola hubungan - peran Pola seksualitas – reproduksi Pola stress – koping Pola kepercayaan – nilai--nilai | Pasien mengerti tentang sehat-sakit,kapan,bagaimana dan kemana harus mencari pertolongan,selama ini pasien sering ke dokter praktek dan puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas perhari,pasien masih merasakan mual,muntah (-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan. Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi bersama suami,setelah diRS pasien bisa jalan,duduk dan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan. Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu pula halnya selama di RS tidak ada gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan begitu bangun nampak ceriah dan segar. Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang sangat didambakan dan senang dengan adanya kehamilan ini apalagi pernah keguguran. Pasien sangat koperatif baik terhadap segala jenis tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat kesembuhannya. Orang terdekat adalah suaminya yang sangat menginginkan kelahiran ini begitu pula orang tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya., dan hubungannya sangat baik dan harmonis. Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua kali seminggu, tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding (-) Pasien penampilannya rapi, berbicara agak cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami setiap ada masalah Pasien beragama kristen dan rajin melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada kebaktian yang dilakukan dirumah-rumah dimana didaerahnya baru dibangun gereja |
XIX. Keluarga Berencana
Sebelum hamil pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien berencana berKB tetapi masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung nanti dengan kondisi kesehatannya dan musyawarah dengan suami.
XX. Riwayat Ginekologi
Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat Ginekologi
XXI. Riwayat Obstetri
Pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan, haid teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur yaitu 28 hari, lama 5 hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei 2003. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu lebih dari 20 x /24 jam.
XXII. Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini
Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal 5 mei 2003 dengan riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini yang dialami pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar dari vagina sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien dibawa ke IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan nyeri kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol
50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat kepala membuka vulva 1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan dikembalikan ke nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL 2600 gram, PBL 47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir spontan, lengkap, perineum episiotomi jahitan D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam.
X. Data Bayi Saat ini :
Keadaan umum bayi baru lahir :
Berat Badan : 2600 gram Lingkar dada : 30 Cm
Panjang badan : 47 cm Lingkar perut : 29 cm
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar lengan atas : 11 cm
Apgar Scoe :
| No. | Tgl/jam | Karakteristik yang dinilai | Menit 1 | Menit 5 |
| 1. | 5 mei 2003 | Denyut juantung | 2 | 2 |
| 2. | | Pernafasan | 2 | 2 |
| 3. | | Refleks | 1 | 1 |
| 4. | | Tonus otot | 1 | 1 |
| 5. | | Warna kulit Total | 1 7 |  28 |
XI. Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan senang dan gembira atas kelahirannya ini karena memang anak ini sangat didambakannya dan menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal atau ada kelaianan karena barinya berada diruang B, tidak bersamanya ( rawat gabung ).
XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Rapi
BB : 60 kg
TB : 151 cm
Tanda-Tanda Vital : Tensi : 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7’C
| Komponen | Review of system | Pemeriksaan fisik |
| Kulit,rambut,kuku Kepala dan leher Telinga Mulut,tenggorokan,hidung Thoraks dan paru-paru Payudara Jantung Abdomen Genetalia Musculoskeletal Ekstremitas | Kulit bersih, rambut bersih tidak rontok,kuku rapi Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Bersih,Cairan(-),serumen(-),pendengaran : dbn Bersih,caries(-)secret (-)alat Bantu (-), dbn Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik Terdapat striae gravidarum,fundus uteri 2 jari dibawah pusat Ada luka episotomi mediolateal dengan jahitan.lochia jumlahnya sedang,warna merah gelap,bekuan kecil (+) Dbn Refleks +/+, varises (-),oedema (-) | Tanda-tanda REEDA (-) Homan test (-) |
XIII.Pemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya
| Tgl dan Jenis Pemeriksaan | Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal | Interpretasi |
| Tanggal 4 mei 2003-05-08 Lab. Darah : § WBC § RBC § HGB § HCT § MCV § MCH § MCHC § PLT § RDW § PDW § MPV § P-LCR Diff :
Golongan Darah Diff. Manual
| 10,8 103/ul ( 4,8 -10,8 ) 3,84 106/ul ( 4,2 -5,4 ) 11,6 g/dl ( 12 -16 ) 35,4% ( 37 – 47 ) 92,2 fl ( 81 – 99 ) 30,2 fl ( 27 – 31 ) 32,8 pg ( 33 – 37 ) 278 103 ( 150 – 450 ) 45,8 fl ( 35 – 47 ) 12,3 fl ( 9 – 13 ) 9,4 fl ( 7,2 – 11,1 ) 21,9 % ( 15 – 25 ) 21,2 % ( 19 – 48 ) 2,3 103/ull ( 1- 3,7 ) B 70 % 22% | Semua hasil Pemeriksaan Dalam batas normal |
XIV . Therapi Medis yang diberikan
| Tanggal | Jenis terapi | Rute terapi | Dosis | Indikasi therapi |
| 5 mei 2003 6 mei 2003 7 mei 2003 | PPC Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE | 3 x 1 juta UI 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 | 500 500 500 | Cegah infeksi idem Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia |
XV. Analisa Data
| Data Penunjang | Etiologi | Masalah |
| DS : Pasien mengatakan nyeri pada jahitan perineum DO :
| Luka perineum | Nyeri |
| DS : Pasien mengatakan lemah, DO :
| Persalinan yang lama | Kelemahan fisik |
| DS : Pasien selalu menanyakan keadaan bayinya apa normal/tidak DO :
| Kurangnya informasi tentang bayinya | Cemas |
XVI : Diagnosa Keperawatan :
Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu :
- Nyeri berhubungan dengan adanya luka perineum
- Kelemahan fisik berhubungan persalinan yang lama
- cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya
XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan
| Area | Rencana tindakan /Implementasi |
| Kerja | Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,menyetrika dan memasak. |
| Istirahat | Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur , hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur |
| Latihan | Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga,senam post partum |
| Hygiene | Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah BAK atau BAB dengan air sabun |
| Koitus | Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan |
| Kontrasepsi | Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu poat partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum |
| Follow up | Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum |
| Lain-lain | |
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam