ASUHAN KEPERAWATAN RUPTUR UTERI APLIKASI DOENGES

 A. PENGERTIAN

      Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium.  ( Sarwono Prawirohardjo ).

      Rupture Uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral. ( Obstetri dan Ginekologi )

Ruptur Uteri dapat dibagi menurut beberapa cara, yaitu :

1. Menurut waktu terjadinya

a.       Ruptur Uteri gravidarum

-        Waktu sedang hamil

-        Sering lokasinya pada korpus

b.      Ruptur Uteri durante partum

-        Waktu melahirkan bayi ( kasus terbanyak )

-        Lokasinya sering pada Segmen Bawah Rahim

2. Menurut lokasinya

a.        Korpus Uteri à ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti sectio caeseria klasik ( korporal ), miomektomi.

b.        Segmen Bawah Rahim

-        Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju.

-        SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah Ruptur Uteri sebenarnya.

c.        Serviks Uteri à terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap.

d.       Kolporeksis à robekan otot rahim diantara serviks dan vagina,

3. Menurut apakah peritonium ikut robek atau tidak

a.        Ruptur Uteri Kompleta : Robekan pada dinding uterus berikut peritoniumnya            ( perimetrium ), dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus àdengan bahaya peritonitis.

b.        Ruptur Uteri Inkompleta : Robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoniumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke ligamentun latum.

4. Menurut simptoma klinik

a.        Ruptur Uteri Imminens ( membakat / mengancam )

b.        Ruptur Uteri sebenarnya.

5. Menurut etiologinya

a.       Ruptur Uteri Spontanea, terbagi 2 :

-        Karena dinding rahim yang lemah dan cacat

-        Karena peregangan yang luar biasa dari rahim

b.      Ruptur Uteri Violenta ( traumatik ), karena tindakan dan trauma :

-        Ekstraksi forsipal

-        Versi dan ekstraksi

-        Embriotomi

-        Braxton Hicks version

-        Sindrom tolakan ( pushing syndrome )

-        Manual plasenta

-        Kuretase

-        Ekspressi Kristeller atau Crede

-        Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan

-        Trauma tumpul dan tajam dari luar

 

B. ETIOLOGI

1.      Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus

2.      Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama

3.      Presentasi abnormal (terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).

C.  TANDA dan GEJALA

      Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak

      Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri

      Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )

      Terdapat tanda dan gejala syok : denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )

      Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu

      Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul

      Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu

      Bagian janin lebih mudah dipalpasi

      Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar

      Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).

      Tenang

      Kemungkinan terjadi muntah

      Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen

      Nyeri berat pada suprapubis

      Kontraksi uterus hipotonik

      Perkembangan persalinan menurun

      Perasaan ingin pingsan

      Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )

      Perdarahan vagina ( kadang-kadang

      Tanda-tanda syok progresif

      Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan

      DJJ mungkin akan hilang

D.  PATOFISIOLOGI

      Robekan perinium terjadi pada semua persalinan dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindari atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama karenba akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan janin dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

      Robekan perinium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehimgga kepala janin terpaksa lahir lebih kebelakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia.

F.   TES LABORATORIUM

      Hitung Darah lengkap dan Apusan Darah :                                      

Batas dasar hemoglobin dan nilai hematokrit dapat tidak menjelaskan banyaknya kehilangan darah.

      Urinalisis :
Hematuria sering menunjukkan adanya hubungan denga perlukaan kandung kemih.
Golongan Darah dan Rhesus 4 sampai 6 unit darah dipersiapkan untuk tranfusi bila diperlukan

G.   PENATALAKSANAAN

                                         
Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi:

1. Histerektomi baik total maupun sub total
2. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya
3. Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.

Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adalah :

1. Keadaan umum penderita
2. Jenis ruptur incompleta atau completa
3. Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis
4. Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim
5. Perdarahan dari luka : sedikit, banyak
6. Umur dan jumlah anak hidup
7. Kemampuan dan ketrampilan penolong

MANAJEMEN

1. Segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan staff kamar operasi
2. Buat dua jalur infus intravena dengan intra kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit, misalnya oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tranfusi darah.        ( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ).
3. Hubungi bank darah untuk kebutuhan tranfusi darah cito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan
4. Berikan oksigen
5. Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi )
6. Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam cairan intra vena.

 

PENATALAKSANAAN MEDIS :

1.      Penjahitan robekan serviks

      Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan antiseptik ke vagina dan serviks.

      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anestesi tidak dibutuhkan pada sebagian besar robekan serviks. Berikan pethidine dan diazepam melalui IV secara perlahan         (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan Ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar.

      Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat.

      Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks ( jika perlu ).

      Pegang serviks dengan forcep cincin atau forsep spons dengan hati-hati. Letakan forsep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.

      Tutup robekan serviks dengan jahitan jeluhur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks ( tepi atas robekan ) yang sering kali menjadi sumber perdarahan.

      Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kropmik atau poliglikolik 0.

      Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang apeks dengan forsep arteri atau forsep cincin. Pertahankan forsep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat perdarahan karena upaya tersebut dapat memperberat perdarahan, selanjutnya :

§      Setelah 4 jam à buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.

§      Setelah 4 jam berikutnya à keluarkan seluruh forsep.

2.      Penjahitan robekan vagina dan perinium

Terdapat 4 derajat robekan yang bisa terjadi pada saat persalinan, yaitu :

-        Derajat  I    : Robekan hanya terdapat pada selaput lendir vagina dan jaringan ikat.

-        Derajat II    : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat dan otot dibawahnya tetapi tidak mengenai spingter ani.

-        Derajat III   : Robekan lengkap dan mengenai spingter ani.

-        Derajat IV   : robekan sampai mukosa rectum.

Penjahitan robekan derajat I dan II :

      Tinjau kembali prinsip perawatan umum.

      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anestesi lokal dengan lidokain.

      Periksa dan pastikan kontraksi uterus.

      Periksa vagina, perinium dan serviks secara cermat.

      Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

      Masukan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus.

      Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi spingter.

      Periksa tonus otot atau kerapatan spingter.

      Jika spingter, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

      Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan.

Penjahitan robekan derajat II dan IV :

      Tinjau kembali prinsip perawatan umum.

      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anestesi lokal dengan lidokain. Gunakan blok pedendal, Ketamin atau anestesi spinal.

      Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lidokain dan pethidine serta diazepam melalui IV dengan perlahan jika tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.

      Periksa dan pastikan kontraksi uterus.

      Periksa vagina, perinium dan ssrviks secara cermat.

      Periksa permukaan rectum dan perhatikan robekan dengan cermat.

      Oleskan larutan antiseptok ke robekan dan keluarkan materi fekal ( jika ada ).

      Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lidokain atau obat-obat terkait.

      Pastikan tidak ada perdarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakan spons.

      Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jika teridentifikasi adanya cedera kandung kemih à perbaiki cedera tersebut.

      Tutup fasia denga jahitan jelujur menggunkan benagng catgut kromik.

      Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunkan benang catgut kromik. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.

      Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3 – 0 dan tutup dengan balutan steril.

  

ASUHAN KEPERAWATAN

Anamnesa dan inspeksi :

-        Pernafasan dangkal dan cepat.

-        Muntah-muntah kartena perangsang peritonium.

-        Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun.

-        Perdarahan pervaginam.

Palpasi :

-        Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya empisema.

-        Bila kepala janin belum turun akan mudah dilepaskan dari pintu atas pinggul.

Auskultasi : DJJ sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit

Pemeriksaan dalam :

-        Kepala janin yang tadinya sudah turuin kebawah dengan mudah didorong kearas.

-        Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba pada dinding rahim.

Sirkulasi :

-        Adanya riwayat syok hipovolemik.

-        Tekanan darah turun, nadi meningkat, takikardia, disretmia.

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF

Gejala Saat Ini :

      Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau.

      Apabila terjadi rupture sewaktu persalinan, konstruksi uterus yang intermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba.

      Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.

      Perdarahan Per Vaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif dari pembuluh darah yang robek.

      Gejala-gejala lainnya meliputi berhentinya persalinan dan syok, yang mana dapat di luar proporsi kehilangan darah eksterna karena perdarahan yang tidak terlihat.

      Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Rupture uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria, miomektomi atau reseksi koruna.

 DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum :

Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen

Pemeriksaan Abdomen :

      Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi janin. Fundus uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian-bagian janin yang terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi.

      Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang.

      Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak, disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum.

Pemeriksaan Pelvis :

      Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi ke dalam rongga peritoneum.

      Perdarahan pervaginam mungkin hebat.

      Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manual segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri. Segmen uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.

      Apabila robekannya lengkap, jari-jari pemeriksa dapat melalui tempat ruptur langsung ke dalam rongga peritoneum, yang dapat dikenali melalui :

©      Permukaan serosa uterus yang halus dan licin

©      Adanya usus dan ommentum

©      Jari-jari dan tangan dapat digerakkan dengan bebas

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peregangan pada perinium.
2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan dan penurunan kesadaran.
3. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan.
4. Resiko tinggi perdarahan pervaginam b.d adanya ruptur.
5. Gangguan pola tidur b.d adanya nyeri.

 

INTERVENSI DAN RASIONAL

Dx :  1

      Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien.

Rasional à mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu intervensi yang tepat.

      Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam.

Rasional à perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri.

      Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi.

Rasional à teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit merasa lebih nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan.

      Beri posisi yang nyaman.

Rasional à posisi yang nyaman dapat menghindari penekanan pada area yang nyeri.

      Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional à analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri dapat dipersepsikan.

Dx :  2

      Kaji kemampuan klien dalam memenuhi perawatan diri

Rasional à untuk mengetahui tingkat pengetahuan atau ketergantungan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu dalam memenuhi kebutuhannya.

      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Rasional à kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan.

      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesui kemampuannya.

Rasional à pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya.

      Anjurkan keluarga untuk selalu berada didekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan.

Rasional à membantu memenuhi kebutuhan klien yang dapat terpenuhi secara mandiri.

 

 Dx :  3

       Pantau jumlah perdarahan

Rasional à mengetahui jumlah darah yang keluar.

      Catat kehilangan cairan.

Rasional à potensial kehilangan cairan.

      Pantau nadi.

Rasional à takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan pada kejadian dihidrasi atau hemoragi.

      Pantau tekanan darah sesui indukasi.

Rasional à peningkatan tekanan darah munkin karena efek-efek obat. Penurunan tekanan darah mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan secara berlebihan.

      Evaluasi kadar Hb dan Ht.

Rasional à mengetahui terjadi penurunan yang menyebabkan kehilangan darah berlebihan.