ASUHAN KEPERAWATAN UROLITIASIS

1.  DEFINISI

Batu saluran kemih (urolitiasis) adalah keadaan yang mengacu pada adanya batu ( kalkuli) di traktus urinarius (Brunner&Suddarth,1996)

2.  ETIOLOGI

Etiologi berdasarkan klasifikasi jenis batu :

a.      Batu kalsium (Kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat)

            Penyebab :

            Hiperkalsiuria

Ø  Idiopatik ( disebabkan karena masukan tinggi natrium, ca, dan protein)

Ø  Hiperparatiroidisme primer

Ø  Tuberkulosis, sarkoidosis (menyebabkan peningkatan produksi Vit D)

Ø  Kelebihan intake Vit D

Ø  Kelebihan kalsium

Ø  Asidosis tubular renal tipe I

Ø  Penyakit mieloproliperatif (leukemia, polisitemia, mieloma multipel) yang menyebakan proliferasi abnormal eritrosit dari sum-sum tulang

Ø  Malignasi (tumor, ginjal, kanker kelenjar)

           Hiperoksalauria

Ø  Hiperoksalouria enterik

Ø  Hiperoksalouria idiopatik (masukan tinggi oksalat,protein)

Ø  Hiperoksalouria herediter

Hiperurikosuria

Ø  Masukan purin yang berlebihan

Hipositouria

Ø  Idiopatik

Ø  Asidosis tubular renal tipe I

Ø  Asetazolamid

Ø  Diare, masukan protein tinggi

Ø  Ginjal spongiosa medular

Ø  Vol urin sedikit

b.      Batu asam urat

Ø  Ph urin rendah

Ø  Hiperurikosuria (primer dan sekunder )

Ø  Gout/rematik

c.       Batu struvit

Ø  Seperti infeksi saluran kemih berulang oleh organisme yang memproduksi urease ( Proteus Vulgaris, Stafilokokus)

d.      Batu sistin

Ø  Defek absorbsi sistin

Faktor Predisposisi Batu Saluran Kemih

1)      Hiperkalsuria idiopatik

Ø  Hiperkalsuria absortif

     Ditandai dengan kenaikan absorbsi kalsiun dari lumen usus. Paling banyak dijumpai

Ø  Hiperkalsuria puasa

      Ditandai dengan kelebihan kalsium yang berasal dari tulang

Ø  Hiperkalsuria ginjal

     Akibat kelainan reabsorbsi kalsim dari tubulus ginjal

2)      Hipositraturia

Suatu penurunan eksresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih. Peningkatan reabsorbsi sitrat dapat dijumpai pada asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubular ginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi.

3)      Hiperurikosuria

Merupakan peningkatan asam urat urin yang dapat memacu pembentukan batu kalsium.

4)      Penurunan jumlah urin

Biasanya disebabkan oleh masukan cairan yang sedikit sehingga menimbulkan peningkatan reaktan dan pengurangan urin.

5)      Jenis cairan yang diminum

Minuman soft drink lebih 1 liter/minggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor dapat meningkatkan resiko pembentukan batu.

6)      Hiperoksalouria

Kenaikan eksresi oksalat >45mg/hari

7)      Ginjal spongiosa medulla

Disebabkan kelainan duktus kolektivus terminal dengan stasis urin

8)      Batu kalsium fosfat dan asidosis tubulas renal I

9)      Faktor diet

Ø  Suplementasi Vit D

Ø  Masukan Nacl tinggi

Ø  Masukan protein tinggi

Ø  Masukan kalsium

Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan batu saluran kemih :

1.                                                             Infeksi

2.                                                            Stasis urin

3.                                                            Periode immobilitas

      Periode immobilitas dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan drainase renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium.

4.                                                            Ph urin yang dipengaruhi oleh aktivitas bakteri dan faktor metabolik

3.  KLASIFIKASI

Klasifikasi batu saluran kemih berdasarkan bahan pembentuknya :

1.      Batu asam urat (6%)

Biasanya dijumpai pada pasien gout

2.      Batu struvit (15%)

Biasanya mengacu pada batu infeksi, terbentuk dalam urin yang kaya amonia-alkalin persisten akibat infeksi saluran kemih kronik.

3.      Batu sistin (1%)

Terjadi terutama pada beberapa pasien yang mengalami defek absorbsi sistin.

4.      Kalsium oksalat (75-80%)

      Sering bercampur dengan kalsium posfat dan asam urat. Batu kalsium akan terbentuk bila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium, dan menimbulkan agregasi pembentukan batu.

4.  PATOFISIOLOGI

WOC

5.  MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis batu saluran kemih tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Obstruksi karena batu yang menghambat aliran urin menyebabkan peningkatan tekana hidrostatik dan distensi piala ginjal dan ureterproksimal.

Infeksi (pielonefritis dan sistitis) dapat disertai demam, menggigil, disuria. Batu juga dapt menyebabkan nyeri yang luar biasa dan ketidaknyamanan.

Manifestasi Klinis Berdasarkan Letak Batu :

1.      Batu Pada piala ginjal

·   Sakit yang dalam dan terus menerus di area kosto vetebral

·   Hematuria, piuria

·   Nyeri renal : nyeri dobawah kandung kemoh pada wanita, nyeri di dekat uterus pada pria

·   Kolik renal ; nyeri renal akut, nyeri tekan kostovetebral, mual, dan muntah

·   Diare, ketidaknyamanan abdominal

2.      Batu ureter

• Nyeri yang luar biasa, akut, kolik, menyebar ke paha dan genitalia
• Perasaan ingin berkemih, namun urin sedikit keluar dan mengandung darah (kolik ureter)
• Umumnya pada urin keluar batu secara spontan dengan diameter 0,5 cm sampai 1 cm

3.      Batu kandumg kemih

• Gejala iritasi dan hematuria
• Retensi urin akibat obstruksi leher kandung kemih
• Sepsis

6.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Urinalisa

·         Warna : Kuning, coklat gelap (normal : jernih)

·         Berdarah: SDM,SDP

·         Kristal (Sistin, asam urat, kalsium oksalat)

·         Serpihan

·         Mineral

·         Bakteri

·         Pus

·         PH (N: 4,7-8, rata-rata 6)

     Mungkin asam (meningkatnya sistin dan batu asam urat) atau alkalin (meningkatnya magnesium, fosfat, amonium, atau batu kalsium fosfat)

2.      Urin 24 jam

Mengukur keadaan kreatinin, asam urat (N: 1,5-2mg), kalsium, fosfat, oksalat atau sistin mungkin meningkat

3.      Kultur urin

Menunjukkan infeksi staphilokokus aureus, proteus, klebsiella, pseudomonas.

4.      Biokimia darah

Peningkatan kadar Mg (N: 1,5-2,5 mEq/l), Ca (N:2,2-2,5 mEq/l), fosfat (N: 1,7-2,6 mEq/l), elektrolit dan protein (N: 6-8 mEq/dl)

5.      BUN/Kreatinin serum dan urin

Kreatinin urin N pada wanita : 20-26mg/kg/hr dan pada pria :14-22mg/kg/hr

Kreatinin serum N : 0,5-1,5 mg/dl

Abnormal (tingi pada serum /rendah pada urin ) sekunder tehadap tingginya batu obstruktif ginjal

6.      Klorida dan bikarbonat serum (Cl : 90-105mEq/l, bikarbonat : 24-28mEq/l )

Peningkatan kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat serum menunjukkan asidosi tubular ginjal

7.      Hitung darah lengkap (4500-10.000/dl)

SDP mungkin meningkat, menunjukkan infeksi septikemia.

8.      SDM (wanita : 4,5-6jt/dl, pria : 4-5jt/dl), normal menurun

Hb/Ht (Ht wanita : 40-52% dan pria 37-47%, Hb wanita : 14-18 g/dl, dan pria 12-16g/dl)

Abnormal meningkat karena dehidrasi berat atau polisetimia

Anemia karena pendarahan, disfungsi/gsgsl ginjal

9.      Hormon Paratiroid

Mungkin meningkat bila ada gagal ginjal

10.  Foto Rontgen

Menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal atau ureter

11.  IVP

Menunjukkan bnormalitas struktur anatomik (distensi ureter ) dan garis bentuk kalkuli.

12.  Sistoureterokopi

Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukkan batu atau efek obstruksi

13.  Ct scan

Mengidentifikasi kalkuli dan masa lain

14.  Ultra Sound ginjal

Menunjukkan perubhan obstruksi, lokasi batu

7.  PENATALAKSANAAN

Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk meghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi dan mengurangi obstruksi

a.       Mengatasi Simptom

Nyeri akibat batu saluran kemih dapat dijelaskan melalui 2 mekanisme :

1.      dilatasi sistem sumbatan dengan regangan reseptor nyeri

2.      Iritasi lokal dindig ureter atau pelvis ginjal disertai edema dan pelepasan mediator nyeri

Pasien dengan koli ginjal dianjurkan tirah baring dan berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin.

Morfin dan meferidin hanya diberikan untuk mencegah syok dan sinkop akibat nyeri yang luar biasa.

Selain itu dapat dilakukan mandi air hangat di area panggul untuk mengurangi nyeri

Pemberian cairan eksudat kecuali pasien muntah atau menderita GJK

b.      Pengangkatan batu

Batu Keluar Spontan

Bila masalah akut dapat diatasi, bentuk, posisi, dan ukuran batu memungkinkan sehingga batu keluar spontan. Namun batu yang turun spontan sering disertai kolik ulangan sehingga perlu terapi untuk pencegahan kolik.

Pengambilan batu

1.      Ektrakorporeal Shock wavelithotripsi

Merupakan prosedur invasif untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Gelombang kejut yang menyentuh batu ginjal akan membuat batu pecah

2.      Nefrolitotomi perkutan

Caranya adalah dengan melakukan nefrostomi perkutan dan memasukkan nefroskop ke dalam parenkim ginjal. Batu dapat diangkat dengan forceps atau dihancurkan dengan menggunakan gelombang ultra sonik

3.      Pembedahan

Diintervensikan jika batu tidak berespon terhadap penanganan yang lain

4.      Uteroskopi

Memasukkan uteroskop melalui sistokop dan batu dihancurkan dengan laser, lithotripsielektrohidralitik atau ultrasound.

5.      Pelarutan batu

Dengan penggunaan infus cairan kemolitil

c.       Pengaturan diet

·         Meningkatkan masukan cairan terutama malam hari

·         Menghindari masukan minum bergas lebih dari 1 liter/minggu

·         Mengurangi masukan protein (1gr/kgBB/hr)

·         Mambatasi masukan natrium (80-10mEq/hr)

·         Menyeimbangkan masukan kalsium

d.      Pemberian obat

Batasi masukan garam dan berikan diuretik tiazid seperti Hidroklorotiazid 25-50mg.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN

I.                    Pengkajian Identitas Klien

Umur, jenis kelamin, identitas, ras

II.                  Pengkajian Riwayat Kesahatan

       Riwayat Kesehatan Dahulu

Ø  Riwayat batu atau infeksi saluran kemih sebelumnya

Ø  Immobilitas lama

Ø  Riwayat penyakit mieloproliperatif (leukimia, polisitemia, mieloma multipel)

Ø  Riwayat dehidrasi

Ø  Riwayat penyakit granulomatosa (sarkoidosis, tuberkulosis)

Ø  Riwayat malignasi (kanker kelenjar, kanker/tumor ginjal)

Ø  Asidosis tubular renal tipe I

Ø  Hiperparatiroid

Ø  Riwayat medikasi (asetozolamid, antasid, vitamin D, laksatif, aspirin dosis tinggi)

Ø  Riwayat intake kalsium dan natrium tinggi

       Riwayat Kesehatan Sekarang

Ø  Nyeri dalam di ara kostovertebral

Ø  Nyeri kandung kemih pada wanita, nyeri di dekat testis pada pria

Ø  Retensi urin

Ø  Kolik renal

Ø  Hematuria, piuria

Ø  Ketidaknyamanan abdominal

Ø  Mual, muntah, diare, distensi abdomen

Ø  Tanda-tanda infeksi saluran kemih (menggigil, demam, disuria, sering berkemih)

       Riwayat Kesehatan Keluarga

Ø  Riwayat keluarga dengan batu saluran kemih

Ø  Riwayat nutrisi keluarga (diet kalsium dan protein meningkat)

Ø  Riwayat keluarga dengan kanker dan gangguan sum-sum tulang

III.               Pengkajian Fisik

       Pengkajian umum

Ø          Tingkat kesadaran

       Compos mentis

       Samnolen

       Stupor

       Apatis

Ø          Inspeksi warna kulit dan perhatikan adanya bengkak

Ø  Rasakan kulit terhadap perubahan suhu dan kelembaban. Apakah kering, dingin, atau lembab.

Ø  Bunyi nafas

Ø  Bunyi jantung, apakah murmur

Ø  Bising usus (menurun atau meningkat)

Ø  TTV

Ø  Palpasi nadi perifer (meningkat)

Ø  Kontur abdomen

Ø  Kebutuhan klien dalam melakukan aktifitas sehari-hari

Ø  Keadaan gizi (diet tinggi protein, kalsium, intake cairan tidak adekuat)

       Pengkajian Sistim tubuh

                                                                   Integumen           : Sianosis/pucat

                                                                   Kepala dan leher : Higiene Kepala, bendungan vena jugularis

                                                                   Telinga                : Biasanya tidak ditemukan kelainan

                                                                   Mata                    : Edema

                                                                   Muka, hidung      : Sianosis

                                                                   Toraks paru         : Pernafasan takipnoe, penggunaan otot aksesori pernafasan

                                                                   Sistim kardiovaskuler : Dispnoe pada pengerahan tenaga, takikardi

       Abdomen            : Distensi abdomen, nyeri tekan abdome, penurunan bising                  

                                    Usus

       Sistim urogenital : Oliguria, Hematuria, piuria, perubahan pola berkemih

       Sist. Muskuloskeletal : Kekauatan otot menurun

       Sist.Persyarafan         : Perubahan kesadaran

IV.               Pemeriksaan Penunjang

       Pemeriksaan laboratorium

Ø  Urinalisa

Ø  Urin 24 jam

Ø  Biokimia darah

Ø  Kultur urin

Ø  BUN/kreatinin

Ø  Klorida dan bikarbont serum

Ø  Hitung darah lengkap

Ø  Hb/Ht

       Foto rontgen

       IVP

       Sistoureterokopi

       Ct scan

       Ultrasound ginjal

B.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Beradasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan pada pasien batu renal adalah sebagai berikut :

1.       Nyeri b.d obstruksi, inflamasi, dan abrasi urinarius

2.       Perubahan eliminasi urin b.d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral, obstruksi, inflamasi

3.       Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d mual, muntah, (kolik ureteral), diuresis pasca obstruksi

PRIORITAS INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Menghilangkan nyeri/nyeri terkontrol
2. Mempertahankan fungsi ginjal adekuat
3. Mencegah komplikasi

4.       Memberikan informasi tentang prognosis, kebutuhan pengobatan, pencegahan terhadap kekambuhan

C.      PERENCANAAN

1. Nyeri b.d obstruksi, inflamasi dan abrasi urinarius

Tujuan : nyeri dapat diatasi/nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

·         Melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

·         Tampil rileks, mampu tidur/istirahat dengan baik

TINDAKAN

RASIONAL

Mandiri ·   Catat lokasi, lamanya intensitas (skala 0-10) dan penyebaran. Perhatikan tnda non verbal, contoh : peninggian TD dan nadi, gelisah, merintih, meggelepar ·   Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian.karakteristik nyeri ·   Berikan tindakan nyama, contoh pijatan punggung, lingkungan, istirahat ·   Bantu atau dorong penggunaan nafas berfouls, bimibingan imajinasi dan aktivitas terapeutik ·   Dorong.bantu dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4l/hari dalam toleransi jantung ·   Perhatikan keluhan peningkatan .menetapnya nyeri abdomen Kolaborasi : ·   Berikan obat sesuai indikasi Ø  Narkotik, contoh meperidin (demerol), morfin Ø  Antispasmodik, contoh Flavoskat (uripas), oksibutin (ditropan) Ø  Kortikosteroid ·   Berikan kompres hangat pada punggung ·   Pertahankan patensi kateter bila digunakan

·         Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus. Nyeri panggul sering menyebar ke punggung, lipat paha, genitalia, sehubungan dengan proksimitas saraf pleksus dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. ·         Memberikan kesempatan untuk pemberian analgesik sesuai waktu (membantu dalam meningkatkan kemampuan koping pasien dan dapat menurunkan ansietas) dan mewaspadakan staf akan kemungkinan lewatnya batu terjadi komplikasi. Penghentian tiba-tiba nyeri biasanya menunjukkan lewatnya batu ·         Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan koping ·         Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot ·         Hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya. ·         Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi, urine ke dalam area perineal. Ini membutuhkan kedaruratan bedah akut ·         Biasanya diberikan selama periode akut untuk menurunkan kolik uretral dan meningkatkan relaksasi otot /mental ·         Menurunkan refleks spasme dapat menurunkan kolik dan nyeri ·         Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu ·         Menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan refleks spasme ·         Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi

2. Perubahan eliminasi urin b.d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral, obstruksi, inflamasi

           Tujuan            : Perubahan eliminasi urin tidak terjadi

           Kriteria Hasil :

• Berkemih dalam jumlah normal dan pola biasanya
• Tidak mengalami tanda obstruksi

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri ·         Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urin ·         Tentukan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi ·         Dorong meninngkatkan pemasukan cairan ·         Periksa semua urin dan catat adanya keluaran batu dan kirim ke labor untuk analisa ·         Selidiki keluhan kandung kemih penuh, palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urin, adanya edema periorbital / tergantung ·         Observasi perubahan status mental, perilaku, atau tingkat kesadaran Kolaborasi ·         Awasi pemeriksaan labor, contoh elektrolit, BUN, kreatinin ·         Ambil urin untuk kultur dan sensitivitas ·         Berikan obat sesuai indikasi , contoh        Asetazolamid (diamox), alupurinol (zuoprim)        Hidroklorotiazid (esidrix, hidrouril), klortaridon (higroton)        Amonium klorida, kalium atau natrium fosfat (salhepatika) ·         Pertahankan patensi kateter tak menetap (uretral, uretral, atau nefrostomi) bila menggunakan ·         Irigasi dengan asam atau larutan alkalin sesuai indikasi ·         Siapkan pasien atau bantu untuk prosedur endoskopi, contoh :        Prosedur basket        Stents ureteral

·   Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi, contoh infeksi dan perdarahan. Perdarahan dapat mengindikasikan penigkatan obstruksi atau iritasi ureter. Catatan : perdarahan sehubungan dengan ulserai ureter jarang. ·   Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensai kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan uretrovesikal. ·   Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan debris dan dapat membantu lewatnya batu ·   Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi ·   Retensi urin ddapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal) dan potensial resiko infeksi, gagal ginjal ·   Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP ·   Peningkatan Bun, kreatinin dan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal ·   Menentukan adanya Isk, yang menyebabkan/gejala komplikasi ·   Meningkatkan PH urin (alkalinitas) untuk menurunkan batu asam ·   Mungkin digunakan untuk mencegah statis urin dan menurunkan pembentukan batu kalsium bila tidak berhubungan dengan proses penyakit dasar seperti hipertiroidisme primer atau abnormalitas vitamin D ·   Menurunkan pembentukan batu posfat ·   Mungkin diperlukan untuk membantu aliran urine /mencegah retnsi dan komplikasi. catatan: selang mungkin terhambat oleh fragmen batu ·   Mengubah PH urin dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu selanjutnya ·   Kalkulus pada ureter distal dan tengah mungkin digerakkan oleh sistokop endoskopi dengan penangkapan batu dalam kandung kateter ·   Kateter diposisikann diatas batu untuk meningkatkan dilatasi uretra/lewatnya batu. Irigasi kontinu atau intermitten dapat dilakukan untuk membilas ureter dan memperthankan PH urine