II.1 Contoh Kasus
Tn. Sb (50 tahun) seorang buruh bangunan, telah dua hari dirawat di rumah sakit Dj pada bagian paru. Beliau mengeluhkan sesak nafas, batuk non produktif dan rasa berat pada dada. Tn. Sb tampak lemas dan lelah. Dari hasil pengukuran tanda vital didapatkan RR : 30 x per menit, suhu 37’C, N : 105 X permenit, TD 140/80 mmhg
1. PENGKAJIAN DATA KLINIS KLIEN
Tanggal masuk : Selasa, 16-08-2011 jam 09:20 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 16-08-2011
Ruang : Melati
Pengkaji : Ns. Desmi Nurfianti, S.kep
a. Identitas pasien
Nama : Tn. Sb
Umur : 50 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Jl limau Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
b. Penanggung jawab
Nama : Ny S
Umur : 48 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl limau Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
Hub.dengan pasien : Istri
D.Pengkajian Berdasarkan Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting sebab kalau sakit tidak ada yang bisa dilakukan,begitu juga dengan pemikiran keluarga klien. Jika merasakan sakit atau gangguan pada tubuhnya klien akan mendatangi tukang urut terlebih dahulu, atau meminum obat-obatan tradisional seperti daun-daun yang direndam dengan air, diperas lalu diminum. Saat ini klien mendatangi rumah sakit karena nyeri di dadanya dan sesak nafas , namun sebelum mendatangi RS klien pergi ke tukang urut terlebih dahulu karena nyeri di bagian abdomenya. Dalam enam bulan terakhir klien sudah bisa mengurangi sifat perokoknya secara signifikan. Awalnya klien bisa menghabiskan 1- 1 ½ bungkus perhari, namun sekarang sudah berkurang menjadi 4-5 batang perhari. Klien pada dasarnya menyadari bahwa rokok harus dihindari dan tidak dibolehkan, namun klien mengungkapka bahwa ia tidak mengetahui apa-apa saja penyakit yang bisa disebabkan oleh rokok dan berapa banyak racun dalam asap rokok. klien mengeluhkan sesak nafas, nyeri di dada dan rasa sakit karena tertekan di perut dirasakan bila beraktivitas agak berat Istri klien telah melarang untuk melakukan pekerjaan berat untuk sementara waktu karena membahayakan keadaan klien dan menyebabkan sesak nafas
2. Nutrisi dan Metabolik
Klien memiliki tinggi yang normal yaitu 165 cm tanpa kifosis. Sebelum merasakan sesak nafas dan rasa tertekan di perut, klien makan 3 kali sehari dengan lauk-pauk habis satu porsi. Tidak ada mual, muntah dan tidak ada alergi makanan. Klien minum 5-6 gelas air putih perhari. setelah sakit (dirawat) klien makan 3 kali sehari dan hanya menghabiskan 1/3 saja. Klien mengeluh mual, tidak nafsu makan akibat kompresi abdomen karena penekanan diafragma oleh efusi pleura. Tidak ada nyeri saat menelan. BB klien sebelum sakit 50 kg, namun setelah merasakan sesak nafas dan nyeri di abdomen serta mual, BB klien turun menjadi 45 kg. Klien mulai merasakan lemah karena input makanan yang masuk berkurang, dari pemeriksaan Hb terlihat penurunan yaitu sekitar 12 gr/dl. Turgor kulit agak lembab karena keringat disebabkan tubuh klien panas dan berkeringat namun masih dalam batas normal. klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan input cairan pun masih cukup, klien mengungkapkan bahwa ia merasakan mual bila ada makanan yang masuk ke perutnya. Penurunan BB selama 6 bulan ini tidak terkaji karena klien baru mengukur BB saat mendatangi RS untuk mendapat perawatan. input cairan 5-6 gelas air putih perhari. Klien tidak pernah melakukan diet apapun karena memang membutuhkan energi yang banyak untuk bekerja sebagai seorang buruh bangunan.
3. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali setiap pagi dengan konsistensi lembek, kuning dan berbau khas, tidak ada perdarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti. BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas berwarna kuning terang, tidak ada perdarahan dan tidak ada mukus. sesudah sakit (dirawat) klien mengalami obstipasi ringan akibat bed rest dengan BAB 1 kali setiap pagi dengan konsistensi agak keras, kuning dan berbau khas. BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas dan berwarna kuning terang. tidak diperlukan pemasangan kateter. Klien tidak terbiasa meminum obat pencahar bila mengalami konstipasi, karena klien biasanya akan memakan banyak buah dan sayur.
4. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit klien adalah buruh bangunan yang terbiasa mengerjakan pekerjaan fisik yang cukup berat dan menguras banyak energi. Setelah sakit (dirawat) klien hanya tiduran di atas tempat tidur, dengan aktivitas dibantu perawat dan keluarga. Namun tidak semua aktivitas di bantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengungkapkan bahwa ia merasa letih dan sesak nafas jika melakukan aktivitas berat. Nyeri tersebut diperberat oleh pengambilan nafas dalam. Pada saat dilakukan Observasi dan palpasi dada sewaktu klien bernafas dalam, gerakan dada tidak sama (paradoksik). Dari hasil inspeksi di dapatkan bahwa klien sudah berkeringat bila melakukan aktivitas yang ringan pun, level aktivitas klien berada pada rentang 2.
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit, klien hampir tidak pernah tidur siang karena harus bekrja di siang hari. Malam hari klien tidur pukul 22.00 WIB sampai pukul 5.30 WIB. Namun setelah merasakan nyeri di dada dan abdomen, klien jadi tidak bisa tidur nyenyak bila suhu udara panas, karena klien akan merasakan nyeri dada dan sesak nafas. Namun jika suhu standar maka klien bisa tertidur pukul 22.00 WIB sampai 06.00 WIB. Secara kuantitas dan kualitas pola tidur klien tidak cukup efektif setelah merasakan sesak nafas dan nyeri abdomen.
6. Kognitif-Persepsi
Klien menyatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 4. meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa menjalar sampai ke punggungserta sampai ke perut. Nyeri perut skala nyeri 3. meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Klien tidak mengalami gangguan pada pengihatan, dan tidak mengalami gangguan pada pendengaran.
7. Persepsi diri-konsep diri
klien menerima diri seutuhnya meski ada beberapa aktivitas yang harus dibantu oleh perawat atau keluarga, hal ini terjadi karena dalam kondisi apapun dukungan dari keluarga selalu diberikan pada klien. klien adalah seorang buruh bangunan, suami dan ayah dari anak-anaknya. klien berharap segera sembuh dan menafkahi keluarga lagi secepatnya. klien bangga terhadap diri dan pekerjaanya yang halal. Emosi klien stabil berkat dorongan dari semua anggota keluarganya terutama istri dan anak-anaknya.
8. Peran-hubungan
Klien orang yang ramah dan kooperatif, bertanggung jawab dan berhubungan baik dengan siapa saja, dengan istri, anak-anak dan masyarakat.Sebagai buruh bangunan yang membawahi beberapa buruh klien dikenal baik (menurut istri). Dalam lingkungan perawatan pun klien murah senyum kepada klien lain dan kepada perawat meski dalam kondisi yang tidak sehat. Dalam menyekesaikan semua masalah klien tidak egois tapi terbiasa bermusyawarah. Klien ikut serta pada kegiatan sosial di tengah masyarakt, misalnya gotong royong dan siskamling.
9. Seksualitas-reproduksi
Klien seorang ayah dan seorang suami. Mempunyai 4 orang anak, 2 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Klien tidak mempunyai masalah seksual yang berarti, namun untuk sementara waktu tidak bisa melakukan aktivitas seksual karena nyeri di dada serta sesak nafas
10. koping-toleransi stres
Klien adalah ayah dan suami yang bertanggung jawab, ia selalu berusaha memberikan apa yang terbaik untuk keluarganya karena hal itulah yang diinginkanya. Klien selalu menceritakan semua masalah yang dialami kepada istrinya. Dan bermusyawarah dengan anak-anaknya jika ada masalah keluarga yang cukup berarti. Klien menghabiskan waktu berkumpul bersama keluarga jika telah stres dan lelah dengan pekerjaan. Klien mempunyai harapan agar cepat sembuh dan bisa menafkahi anak-anaknya lagi agar bisa bersekolah sampai perguruan tinggi, karena itu harapan klien kedepan. Bagi klien agama adalah segala-galanya, karena itu klien selalu berserah diri atas apa yang di alami pada Allah SWT.
11. Nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu rutin mengerjakan sholat 5 waktu, dan pada kondosi sakit pun klien sholat dengan tayamum dibantu oleh istri, klien seorang pemeluk agama yang taat. Bagi klien sakit adalah penghapus dosa yang baik, namun begitu klien tetap ingin segera sembuh dan menjalani perawatan dengan sebaik-baiknya. Klien orang yang berserah diri pada Allah SWT dan menyerahkan semua pada Allah.
Diagnosa menurut NANDA
1. Pola nafas tidak efektif
2. Intoleransi aktivitas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Nyeri akut
5. Konstipasi
6. Nausea
7. Gangguan pola tidur
8. Fatigue
9. Kurang pengetahuan
DIAGNOSA prioritas menggunakan NOC, NIC
| No | Pengkajian Data | Diagnosa | NOC | NIC |
| 1 | DO: - · BB klien turun 5 kg · Penurunan Hb menjadi 12 gr/dl · porsi makan klien mengalami penurunan · wajah klien pucat · konjungtiva klien pucat DS: · klien mengungkapkan bahwa BB nya turun dan ia merasa terlihat lebih kurus · klien mengeluhkan pusing bila beraktivitas meski dalam rentang ringan · klien mengungkapkan jika ia merasakan mual dan ingin muntah jika makan, meski ia dalam kondisi lapar | 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | · Status nutrisi Status nutrisi----- Indikator : 1. Klien mendapatkan Asupan nutrisi cukup 2. Klien mendapatkan asupan makanan yang cukup 3. Klien mendapatkan asupan cairan yang cukup 4. Klien memiliki Energi cukup 5. Rasio berat badan klien diharapkan naik dan normal | · Terapi nutrisi Aktivitas : 1. Atur makanan dan cairan serta hitung berapa jumlah kalori yang seharusnya masuk 2. Tentukan makanan yang seharusnya dimakan untuk mencukupi kebutuhan tubuh klien 3. Tentukan apakah klien butuh alat bantu makan atau tidak terkait mual yang dirasakan 4. Tingkatkan intake makanan tinggi kalsium yang seharusnya di perlukan 5. Pilihkan klien makanan yang lembut, tidak asam dan lunak yang seharusnya dimakan agar tidak mual 6. Sediakan nutrisi yang dibutuhkan oleh klien |
| 2 | DO: · level aktivitas klien berada pada rentang 2 · dispnea · tachypnea : 105 x/menit · berkeringat meski akytivitas ringan · nyeri abdomen saat di palpasi DS: · Klien mengeluh sesak nafas meski dengan aktivitas ringan, bahkan saat tidur · Klien mengatakan kalau ia merasakan nyeri saat perawat melakukan palpasi pada bagian abdomen dan membuatnya tidak bisa beraktivitas · Istri klien mengatakan kalau klien sudah tampak sesak nafas, lelah dan berkeringat bila beraktivitas | 2. Intoleransi aktivitas | Toleransi aktivitas--- Indikator yang diharapkan : 1. Denyut nadi klien dengan aktivitas diharapkan normal 2. Pernafasan klien dengan aktivitas diharapkan normal 3. Klien diharapkan mengalami kemudahan dalam bernafas 4. Pemeriksaan elektrokardiogram klien diharapkan normal 5. Klien bisa dengan mudah menjalankan aktivitas harian | Terapi aktivitas— Aktivitas : 1. Buat komitmen dengan klien apa saja aktivitas yang bisa dilakukan oleh klien 2. Bantu klien menentukan apa yang menyebabkan deficit tingkat aktivitas 3. Bantu klien menentukan aktivitas apa saja yang penting dilakukan untuk memonitori sesak nafas dan intoleransi klien terhadap aktivitas 4. Bantu klien untuk bisa melakukan aktivitas yang mungkin dilakukan dengan tetap memonitori keadaan klien (TTV) |
| 3 | DO: · Ekspansi paru menurun (akumulasi cairan kavum pleura) · Dispnea · Tachypnea (105 x/menit) · Perkusi : Bunyi pekak pada bagian dekat paru (akumulasi cairan) DS: · Klien mengeluhkan sesak nafas saat mengambil nafas dalam · Klien mengatakan bahwa dadanya terasa nyeri bila mengambil nafas agak dalam | 3. Pola nafas tidak efektif | Status pernafasan : keapatenan nafas : Indikator yang diharapkan : · jumlah pernafasan diharapkan normal · ritme pernafasan diharapkan normal · kedalaman pernafasan diharapkan normal · klien diharapkan tidak mengalami sesak nafas lagi saat istirahat · klien diharapkan tidak menggunakan otot-otot pernafasan dalam bernafas · klien diharapkan tidak mengalami batuk lagi | Monitor respirasi: Aktivitas: 1. Monitor jumlah, ritme, dan usaha untuk bernafas 2. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi otot supraklavikula dan interkostal 3. Monitor bunyi nafas 4. Monitor pola nafas, : tachynea, hiperventilasi, nafas kusmaul, 5. Palpasi ekspansi paru 6. Perhatikan lokasi trakea, lihat apa ada pergeseran trakea akibat akumulasi cairan 7. Perkusi anterior dan posterior dada pada bagian apeks dan basis 8. Tentukan kebutuhan torakosentesis untuk cairan yang ada 9. Catat jenis batuk 10. Auskultasi bunyi paru |
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam