I. IDENTITAS KLIEN
Nama : No. RM :
Usia : Tgl masuk :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat faktor-faktor penyebab seperti : hipertensi, penyakit katub, penyakit jantung bawaan, infark miokard, gagal ginjal, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik, kelainan pada otot jantung, aterosklerosis koroner, peradangan dan penyakit miokardium, degeneratif atau tidak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan adanya batuk,nafas pendek, pusing, konfusi, kelelahan/keletihan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin, urin berkurang, denyut jantung cepat, dispneu, kegelisahan dan kecemasan, adanya udem, hilangnya selera makan, nokturia, insomnia, nyeri dada saat aktivitas, penurunan berkemih, diare/konstipasi, mual muntah, pakaian / sepatu terasa sesak, nyeri pada abdomen kanan atas, sakit pada otot, batuk dengan atau tanpa sputum, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, TD rendah, tekanan nadi sempit, takikardi, disritmia, Bunyi jantung D3&S4, Murmur sistolik&Diastolik, Sianotik.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat penyakit jantung pada keluarga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Penginderaan/Tingkat Kesadaran
Pasien mengalami konfusi karena volume darah dan cairan pembuluh darah meningkat.
Pernapasan
Paru diauskultasi dengan interval sesering mungkin untuk menentukan ada/tidak adanya krekel&wheezing, Catat frekuensi dan dalamnya pernapasan. Takipnea, nafas dangkal, pernafasan labred; penggunana otot aksesori pernafasan, nasal flaring. Batuk kering/nyaring/nomproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan / tanpa pembentukan sputum. sputum mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih(edema pumonal). Bunyi nafas mungkin tidak tedengar, dengan krakels basilar dan mengi. Fungsi mental munglin menurun; letargi; kegelisahan. Warna kulit pucat.
Jantung
Jantung diauskultasi mengenai adanya S1&S4. Jika ada berarti pompa mulai mengalami kegagalan. Catat frekuensi dan irama jantung. Jika frekuensinya terlalu cepat menunjukkan ventrikel perlu waktu lebih banyak untuk pengisian dan stagnasi darah terjadi di atria, akhirnya di paru.
Perifer
Kaji adanya udem di bagian bawah tubuh pasien.Jika pasien duduk tegak, periksa kaki dan tungkai bawah. Jika pasien berbaring terlentang, kaji sacrum dan punggungnya.Kaji juga jaridan tangannya. Terjadi edema periorbital (kelopak mata tertutup karena bengkak). Hati diperiksa untuk menentukan adanya hepatojugular refluks(HJR).
Distesi Vena Jugular
Kaji JVD dengan mengangkat pasien dengan sudut sampai 45° Jarak antara sudut Louis dan tingginya disertai vena juguler ditentukan. Jika jaraknya lebih dari 3 cm,tidak normal.
Haluaran urin
Pasien bisa mengalami oliguria atau anuria. Catat keluar masuk cairan.Pasian ditimbang setiap hari, saat & menggunakan timbangan yang sama.
Aktivitas dan istirahat
Gelisah, perubahan status mental, mis letargi. Tanda-tanda vital berubah pada aktivitas
Sirkulasi
Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan); normal (GJK ringan atau kronis; atau tinggi (kelebihan beban caiaran/peningkatan TVS). Tekanan nadi mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup, adanya takikardi, disaritmia, titk denyut maksimal mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. bunyi jantung S3 adalah diagnostic; S4 dapat terjadi; S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan adanya stenosis katup. Nadi perifer berkurang; perubahan kekuatan denyutan dapat terjadi; nadi sentral mungkin kuat. Warna kulit pucat. Punggung kuku pucat dengan pengisian kapiler lambat, pembesaran hepar, dan ada reflek hepetojugularis.
Bunyi nafas krekels, ronki dan terdapat edema.
Integritas ego
Berbagai manifestasi prilaku seperti, ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
Eliminasi
Urin berwarna gelap
Makanan dan cairan
Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen, tekanan, pitting)
Higiene
Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
Neurosensori
Letargi, kusut pikiran, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung
Nyeri dan kenyamanan
Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit, perilaku melindungi diri
Keamanan
Kulit lecet, kehilangan kekuatan otot, perubahan dalam fungsi mental
Interaksi sosial
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas social yang biasa dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. pemeriksaan diagnostik
v EKG
Hipertropi atrium atau ventrikel, iskemia, dam kerusakan pola mungkin terlihat. Kenaikan segmen ST/ T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisme ventrikuler.
v Sonogram(ekokardiogram, ekokardiogram dopple)
Menunjukan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/ struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikular
v Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
v Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, dan stenosis katup/isufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel menunjukan ukuran abnormal dan ejeksi/ perubahan kontraktilitas
v Roentgen dada
Dapat menunjuk perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan takanan pulmonal. Kontur abnormal, misal, bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat menunjukan anuerisma ventrikel.
2. pemeriksaan laboratorium
v enzim hepar
meningkat dalam gagal/ kongesti hepar
v elektrolit
mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik
v oksimetri nadi
saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika GJK akut memperburuk PPOM atau GJK kronis
v AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
v BUN, kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal
v Albumin/transferin serum
Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti
v HSD
Mungkn menunjukan anemia, polisitemia, atau perubahan kepekatan menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/ akut, perikarditis atau status inflamasi atau infeksius lain
v Kecepatan sedimentasi
Mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut
v Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menurunkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre- pencetus GJK
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kemungkinan diagnosa
v Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural
v Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama
v Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium
v Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti vena sekunder akibat gagal jantung sebelah kanan
v Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, anoreksia sekunder akibat kongesti vena disaluran cerna dan keletihan
v Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler –alveolus
v Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungn dengan tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan
v Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea nocturnal dan ketidak mampuan untuk mengambil posisi tidur biasanya
v Kecemasan berhubungan dengan dispnea, ancaman kematian
v Resiko terhadap ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang diet rendah garam, terapi obat, program aktivitas dan atnda-tanda dan gejala-gejala komplikasi.
2. Analisa data dan diagnosa keperawatan
| Analisa data | Masalah keperawatan | Diagnosa keperawatan |
| DS: · Klien mengatakan mudah lelah, sering pusing, susah bernafas, nyeri pada dada DO: · Perubahan tekanan darah ( hipertensi /hipotensi · Frekuensi jantung meningkat (takikardia),disritmia, perubahan gambar pola EKG · Bunyi jantung ekstra (S3,S4) · Penurunan haluran urine · Nadi perifer tidak teraba, kulit dingin kusam; diaforesis · Ortopnea, krakles, JVD, perbesaran hepar,edema | Penurunan curah jantung | penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural |
| DS: · Klien mengatakan sering berkeringat · susah bernafas dan sering kelelahan · pusing, berdebar-debar dan nyeri dada. DO: · Klien terlihat pucat · Perubahan tanda-tanda vital, disritmia, dispnea | Intoleransi aktivitas | Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama |
| DS: · Klien mengeluh sesak nafas ketika berbaring DO: · Ortopnea, bunyi jantung S3 · Oliguria, edema, DVJ, refleks hepatojugular+ · peningkatan berat badan, udem, bunyi jantung abnormal, hipertensi, distres pernapasan | Kelebihan volume cairan | Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium |
3. intervensi keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan structural
tujuan: curah jantung mencukupi untuk kebutuhan individual
criteria evaluasi: a. menunjukan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disaritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis. Parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat)
b. melaporkan penurunana episode dispnea, angina
c. ikut serta dlam aktivitas yang mengurangi bebab kerja jantung.
| TINDAKAN | RASIONAL |
| Mandiri: Auskultasi nadi apical: kaji frekuensi, irama jantung Catat bumyi jantung Palpasi nadi perifer Monitor tekanan darah Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Pantau keluaran urin, cacat penurunanya dan kepekatnya. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi. Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi Berikan istirahatpsikologi dengan lingkungan tenang, menjelaskan prosedur, membantu pasien menghindari stress, mendengar/ berespon trhadap ekspresi perasaan /taut Berikn pispot disamping tempat tidur, hindari respon valsalva Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorng latihan aktif/pasif tingkatkan ambulasi sesuai toleransi Kaji adanya ketegangan beti, penurunan denyut nadi kaki, pembengkakan, kemerahan atau pucat pada ekstremitas Jangan beri preparat digitalis dan laporkan dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis Kolaborasi: Berikan suplemen O2sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi
Pemberian cairan intravena, pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam Monitor dan lakukan penggantian elektrolit Montor gambaran EKG dan perubahan foto dada Monitor hasil laoratorium, contoh BUN, kreatinin, pemerikasaan fungsi hati (AST,LDH) dan pemerikasaan kkoaulasi Persiapkan untuk pemasangan pacu jantung jika diindikasikan Persiapkan untuk pembedahan jika didindikasikan | Biasanya terjadi takikardi, untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikler S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukan inkompetensi/ stenosis katup. Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis,dan politeal Pada PJK dini, sedang dan kronis tekanan darah dapat meningkat sehubungn degan SVR. Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokonstriksi, dan anemia Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung Istrahat fisik harus dipertahankan selama selama GJK akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan oksigen miokard dan kerja berlebihan Stress emosi menghaslakn vaokonstriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi jantung Pispot akan mempermudah kerja ke kamar mandi. Maneuver valsalva menyebabkan ransang vagal diikuti dengan takikardi, sehingga kan mempengaruhi fungsi jantung. Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden pembentkan thrombus dan embolus Menurunnya curah jantung, stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resiko tromboflebitis Insiden toksisitas tinggi (20%) karena sempitnya rentang terapeutik dan toksik Meningkatkan sediaan oksigen untukkebutuhan miokard untuk melawan hipoksia Untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaki kontraktilitas dan menurunkan kongesti Tipe dan dosis diuretic tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload paling banyk digunakan dalam mengobati pasien denagncurah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti. Digunakan untuk meningkatkan curah jantung, merurunkan volume sirkulasi dan tahanan vakuler sistemik, serta kerja ventrikel Meningkatkan kekeuatn kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori [ada hubunagn AV untuk meningkatkan curah jantung Untuk mengontrol ggal jantung dengan menghambat konversi angiotensin dalam paru dan menurunkan vaokonstriksi,SVR,TD. Menghilangkan kecemasan dan mengistirahatkan siklus umpan balik cemas/ peneluaran katekolamin Meningaktkan istirahat dan menurunkan kebutuhan oksigen dan kerja moiokard Mencegah pembentukan thrombus dan embolus Karena adanya peningkatan tekanan ventrkel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningktan volume cairan. Perpindahan cairan dan penggunaan diuretk dapat mempengaruhi elektrolit yang mempengaruhi irama jantung dan kontraktilitas. Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningktan kebutuhn O2 miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat memunjukan pembesaran jantung dan perubahn kongesti pulmonal. Peninghkatan BUN menunjukan gagal ginjal, AST/LDH dapat meningkat sehubungan dengan kongesti hati. Perubahn koagulasi diukur untuk mengetahui keefektifan antikoagula Mungkin perlu untuk memperbaki bradisritmia ta responsive terhadap intervensi obat yang dapat berlanjut menjadi gagl kongestif. Gagal kongesti sehubungan dengan aneurisma ventrikuler atau disfungsi katup dapat membutuhkan aneurisektomi untuk memperbaiki kontrektilitas miokard |
2. Intoleransi berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama
tujuan: tingkat aktivitas optimum tercapai kembali
criteria hasil:
ü berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, mmenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
ü mencapai peningkatan toleransi aktiviras yang daapt diukur, dibuktikan dengan menrunnya kelemahan kelelahan dan tanda vital DBN selama aktivitas
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Mandiri: Cek tanada vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya pada pasien yang menggunakan vasodilator, diuretic, atau beta bloker Catat respon cardiopulmoner terhadap aktivitas, catattakikardi, disaritmia, dispnea, berkeringat, pucat. Kaji penyebab lain teradinya keletihan, seperti pengobatab, nyeri, obat. Evaluasi peningkatan intuleransi aktivitas Berikan bantuan aktivitas perawatan diri Kolaborasi: Implementasikan program rehabilitasi jantung/ aktivitas | Hipotensi ortostatik dapat tejadi dengan aktivitas karena efek obat, perpindahan cairan atau prngaruh fungsi jantung Penurunan miokardium untuk meningktakan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kenutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (betabloker, traquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan Dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung daripada klebihan aktivitas Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi sters miokard/ kebutuhan oksigen yang berlebihan. Peningkatan bertahap pada aktivita menghindari kerja jantung yang berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungs jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. |
3. Kelebihn vlume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium
Tujuan: Penurunan kelebihan volume cairan
Kriteria evaluasi:
a. Mendemostrasikan vlume cairan stabil dengan keseimbangan maskan dan pengekuaran, bunyi nafas bersih/ jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema
b. Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Mandiri: Monitor keluaran urin, cacat jumlah, warna, saat hari dimana diuresis terjadi Hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut Timbang berat badan tiap hari Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan /tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum Uabah posisi sesering mugkin. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan brikan bantalan sesuai indikasi Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan atau bunyi tambahan, cacat adanya penigkatan dispnea, ortopnea, dipnea noktunal, paroksismal, batuk persisten Pantau tekanan darah dan CVP Kaji bising usus. Cata keluhan anoreksia,mual, distensi, abdomen, konstipasi Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi Dorong untuk menyatakan perasaaan sehubungan dengan pembatasan Palpasi hepatomegali. Cacat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot. Kolaborasi: Pemberian obat sesuai indikasi Diuretic Tiazid dengan agen pelawan kalium Tambahan kalium Mempertahankan caran/ pembatasan natrium sesuai indikasi Konsul denagn ahli diet Pantau foto trak Kaji dengan torniket rotasi, dialysis, atau ultra fitrasi sesuai indikasi | Keluaran urin mungkin sedikit pekat karena penurunan perfusi ginjal, posisi terlentang membantu diuresisi terapi diuretic dapat menyebabkan kehlangan caira tiba-tiba meskipun edem masih ada Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan Cacat perubahan ada/hilangnya edem sebagai respon terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg menunjukan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya diuretic dapat mengakibatkan kehilangan cairan dan kehilangan berat badan Retensi cairan berlebihan dapat dimanifstasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai dari kai /mata kaki dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk. Pembentukan edema, sikulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dn imobilisasi lama merupakan kumpulan stressor yang mempengarhi integritas kulit Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejal edema paru dapat menunjkan gagal jantung kiri akut. Gejala gagal jangtung kanan dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukan kelebiahan volume caiaran dan dapat menunjukan terjadinya/ penigkatan kongesti paru, gagal jantung. Kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster /intestinal Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti/ mencegah ketidaknyaman abdomen. Caiarn dpat berpindah ke dalam area peritoneal, menyebabkab meningkatnya lingkar abdomen Ekspresi persaan dapat menurunkan stress yang mengeluarkan energi yang banyak ssehingga timbul kelemahan Perluasaan gagal jantung menimbulakan kongesti vena, menyebabka distensi abdomen, pembesara hati, dan nyeri. Tnda deficit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan dengan perpindahan cairan dan terapi diuretik Meningkat kalaju aliran urine dan dapat menghambat reabsopsi natrium/klorida pada tubulus ginjal Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebohan Mengganti kehilangan kalium sebagai efek samping terapi diuretic, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung Menurunkan air total tubuh/ mencegah reakumulasi cairan Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yangmemenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium Menunjukan perubahn indikatif peningkatan/perbaikan kongesti paru Meskipun tidak sering digunakan, pergantian cairan mekanis dilakukan untuk mempercepat penurunan volume sirkulasi, khususnya pada edema paru refraktori pada terapi lain. |
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam