PERAWATAN PASIEN DENGAN HEMODIALISA

Haemodialysis adalah pengeluaran zat sisa metabolisme seperti ureum dan zat beracun lainnya, dengan mengalirkan darah lewat alat dializer yang berisi membrane yang selektif-permeabel dimana melalui membrane tersebut fusi zat-zat yang tidak dikehendaki terjadi. Haemodialysa dilakukan pada keadaan gagal ginjal dan beberapa bentuk keracunan (Christin Brooker, 2001). 

Hemodialisis berasal dari kata hemoyang berarti darah dan dialysis yang berarti pemisahan atau filtrasi, melalui membrane semi-permeabel. Jadi hemodialisa adalah proses pemisahan atau filtrasi zat-zat tertentu dari darah melalui membrane semi-permeabel (Fery Erawati Burnama (Instalasi Dialisis RSUD Dr. Doris Silvanus).

Dasar-dasar Hemodialisis

Hemodialisa merupakan salah satu bentuk terapi pada pasien dengan kegagalan fungsi ginjal, baik yang sifatnya akut maupun kronik sampai pada stadium gagal ginjal terminal, dengan bantuan mesin hemodialisa. Ada 3 unsur penting yang saling terkait pada proses hemodialisa yaitu : sirkuit darah (saluran ekstrakorporeal), ginjal buatan (dializer), dan sirkuit dialisat.

Prinsip pada hemodialisis, mesin memompa darah dari tubuh pasien ke dalam dializer, dan dari sisi lain cairan dialisat dialirkan kedalam dializer. Didalam dializer inilah proses dialysis terjadi. Darah yang sudah didialisis atau sudah dibersihkan dipompa kembali kedalam tubuh. Untuk kelancaran dan keberhasilan proses hemodialisis dengan mesin hemodialisis diperlukan suatu prosedur tentang tindakan hemodialisis. 

Tujuan Hemodilisa

Tujuan hemodialisis adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan.

Indikasi Hemodialisa

1.      Indikasi segera

Koma, perikarditis, atau efusi pericardium, neuropati perifer, hiperkalemi, hipertensi maligna, over hidrasi atau edema paru, oliguri berat atau anuria.

2.      Indikasi dini

[  Gejala uremia

Mual, muntah, perubahan mental, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan perkembangan seks dan perubahan kulitas hidup.

[  Laboratorium abnormal

Asidosis, azotemia (kreatinin 8-12 mg %) dan Blood Urea Nitrogen (BUN) : 100 – 120 mg %, TKK : 5 ml/menit.

3.      Frekuensi Hemodialisa

Frekuensi dialisa bervariasi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/minggu.

Program dialisa dikatakan berhasil jika:

§  penderita kembali menjalani hidup normal

§  penderita kembali menjalani diet yang normal

§  jumlah sel darah merah dapat ditoleransi

§  tekanan darah normal

§  tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif.

Peralatan Haemodialisa

1.      Arterial – Venouse Blood Line (AVBL)

AVBL terdiri dari :

a)      Arterial Blood Line (ABL)

Adalah tubing tubing/line plastic yang menghubungkan darah dari tubing akses vaskular tubuh pasien menuju dialiser, disebut Inlet ditandai dengan warna merah.

b)      Venouse Blood Line

Adalah tubing/line plastic yang menghubungkan darah dari dialiser dengan tubing akses vascular menuju tubuh pasien disebut outlet ditandai dengan warna biru. Priming volume AVBL antara 100-500 ml. priming volume adalah volume cairan yang diisikan pertama kali pada AVBL dan kompartemen dialiser.

Bagian-bagian dari AVBL dan kopartemen  adalah konektor, ujung runcing,segmen pump,tubing arterial/venouse pressure,tubing udara,bubble trap,tubing infuse/transfuse set, port biru obat ,port darah/merah herah heparin,tubing heparin dan ujung tumpul.

2.      Dializer /ginjal buatan (artificial kidney)

Adalah suatu alat dimana proses dialisis terjadi terdiri dari 2 ruang /kompartemen,yaitu:

Ø  Kompartemen darah yaitu ruangan yang berisi darah

Ø  Kompartemen dialisat yaitu ruangan yang berisi dialisat

Ø  Kedua kompartemen dipisahkan oleh membran semipermiabel.

Ø  Dialiser mempunyai 4 lubang yaitu dua ujung untuk keluar masuk darah dan dua samping untuk keluar masuk dialisat.

3.      Air water treatment

Air dalam tindakan hemodialis dipakai sebagai pencampur dialisat peka (diasol). Air ini dapat berasal dari berbagai sumber, seperti air PAM dan air sumur, yang harus dimurnikan dulu dengan cara “water treatment” sehingga memenuhi standar AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrument). Jumlah air yang dibutuhkan untuk satu session hemodilaisis seorang pasien adalah sekitar 120 Liter. 

4.      Larutan Dialisat

Dialisat adalah larutan yang mengandung elektrolit dalam komposisi tertentu. Dipasaran beredar dua macam dialisat yaitu dialisat asetat dan dialisat bicarbonate. Dialisat asetat menurut komposisinya ada beberapa macam yaitu : jenis standart, free potassium, low calsium dan lain-lain. Bentuk bicarbonate ada yang powder, sehingga sebelum dipakai perlu dilarutkan dalam air murni/air water treatment sebanyak 9,5 liter dan ada yang bentuk cair (siap pakai).

5.      Mesin hemodialisis

Ada bermacam-macam mesin hemodilisis sesuai dengan merek nya. Tetapi prinsipnya sama yaitu blood pump, system pengaturan larutan dilisat, system pemantauan mesin terdiri dari blood circuit dan dillisat circuit dan bebagai monitor sebagai deteksi adanya kesalahan. Dan komponen tambahan seperti heparin pump, tombol bicarbonate, control ultrafiltrasi, program ultrafiltrasi, kateter vena, blood volume monitor.

6.      Perlengkapan hemodilaisis lainnya

Ø  Jarum punksi,  adalah jarum yang dipakai pada saat melakukan punksi akses vaskuler, macamnya :

¶  Single needle

Jarum yang dipakai hanya satu, tetapi mempunyai dua cabang, yang satu untuk darah masuk dan yang satu untuk darah keluar. Punksi hanya dilakukan sekali.

¶  AV – Fistula

Jarum yang bentuknya seperti wing needle tetapi ukurannya besar. Jika menggunakan AV – Fistula ini, dilakukan dua kali penusukan.

Komplikasi Hemodialisa

Komplikasi	Penyebab
Demam Reaksi anafilaksis yg berakibat fatal (anafilaksis) Tekanan darah rendah Gangguan irama jantung Emboli udara Perdarahan usus, otak, mata atau perut	·         Bakteri atau zat penyebab demam (pirogen) di dalam darah ·         Dialisat terlalu panas ·         Alergi terhadap zat di dalam mesin ·         Tekanan darah rendah ·         Terlalu banyak cairan yg dibuang ·         Kadar kalium & zat lainnya yg abnormal dalam darah ·         Udara memasuki darah di dalam mesin ·         Penggunaan heparin di dalam mesin untuk mencegah pembekuan

PERAWATAN HEMODIALISA

1.      Perawatan sebelum Hemodialisa
Persiapan mesin
Listrik
Air (sudah melalui pengolahan)
Saluran pembuangan
Dialisat (proportioning sistim, batch sistim)
Persiapan peralatan + obat-obatan
Dialyzer/ Ginjal buatan (GB)
AV Blood line
AV fistula/abocath
Infuse set
Spuit : 50 cc, 5 cc, dll ; insulin
Heparin inj
Xylocain (anestesi local)
NaCl 0,90 %
Kain kasa/ Gaas steril
Duk steril
Sarung tangan steril
Bak kecil steril
Mangkuk kecil steril
Klem
Plester
Desinfektan (alcohol + bethadine)
Gelas ukur (mat kan)
Timbangan BB
Formulir hemodialisis
Sirkulasi darah

Langkah-langkah:

Cuci tangan
Letakkan GB pada holder, dengan posisi merah diatas
Hubungkan ujung putih pada ABL dengan GB ujung merah
Hubungkan ujung putih VBL dengan GB ujung biru, ujung biru VBL dihubungkan dengan alat penampung/ mat-kan
Letakkan posisi GB terbalik, yaitu yang tanda merah dibawah, biru diatas
Gantungkan NaCl 0,9 % (2-3 kolf)
Pasang infus set pada kolf NaCl
Hubungkan ujung infus set dengan ujung merah ABL atau tempat khusus
Tutup semua klem yang ada pada slang ABL, VBL, (untuk hubungan tekanan arteri, tekanan vena, pemberian obat-obatan)
Buka klem ujung dari ABL, VBL dan infus set
 100 ml/m±Jalankan Qb dengan kecepatan
Udara yang ada dalam GB harus hilang (sampai bebeas udara) dengan cara menekan-nekan VBL
Air trap/Bubble trap diisi 2/3-3/4 bagian
Setiap kolf NaCl sesudah/ hendak mengganti kolf baru Qb dimatikan
Setelah udara dalam GB habis, hubungkan ujung ABL dengan ujung VBL, klem tetap dilepas
Masukkan heparin dalam sirkulasi darah sebanyak 1500-2000 U
Ganti kolf NaCl dengan yang baru yang telah diberi heparin 500 U dan klem infus dibuka
Jalankan sirkulasi darah + soaking (melembabkan GB) selama 10-15 menit sebelu dihubungkan dengan sirkulasi sistemik (pasien)

2.Peraewatan Selama Hemodialisis (INTRA HD)
   Pasien
    Sarana hubungan sirkulasi/ akses sirkulasi :
    Dengan internal A-V shunt/ fistula cimino
    Pasien sebelumnya dianjurkan cuci lengan & tangan
   Teknik aseptic + antiseptic : bethadine + alcohol
   Anestesi local (lidocain inj, procain inj)
   Punksi vena (outlet). Dengan AV fistula no G.14 s/d G.16/ abocath, fiksasi, tutup dengan kasa   steril
  Berikan bolus heparin inj (dosis awal)
  Punksi inlet (fistula), fiksasi, tutup dengan kassa steril

  Dengan eksternal A-V shunt (Schibner)
  Desinfektan
  Klem kanula arteri & vena
  Bolus heparin inj (dosis awal)
 Tanpa 1 & 2 (femora dll)
  Desinfektan
  Anestesi local
  Punksi outlet/ vena (salah satu vena yang besar, biasanya di lengan).
  Bolus heparin inj (dosis awal)
  Fiksasi, tutup kassa steril
  Punksi inlet (vena/ arteri femoralis)
  Raba arteri femoralis
  Tekan arteri femoralis
   0,5 – 1 cm ke arah medial±Vena femoralis
  Anestesi lokal (infiltrasi anetesi)
  Vena femoralis dipunksi setelah anestesi lokal 3-5 menit
  Fiksasi
  Tutup dengan kassa steril

Memulai hemodialisis
1.Ujung ABL line dihubungkan dengan punksi inlet
2.Ujung VBL line dihubungkan dengan punksi outlet
3.Semua klem dibuka, kecuali klem infus set
 100 ml/m, sampai sirkulasi darah terisi darah semua.±4.Jalankan pompa darah (blood pump) dengan Qb
5.Pompa darah (blood pump stop, sambungkan ujung dari VBL dengan punksi outlet
6.Fiksasi ABL & VBL (sehingga pasien tidak sulit untuk bergerak)
7.cairan priming diampung di gelas ukur dan jumlahnya dicatat (cairan dikeluarkan sesuai kebutuhan).
8.Jalankan pompa darah dengan Qb = 100 ml/m, setelah 15 menit bisa dinaikkan sampai 300 ml/m (dilihat dari keadaan pasien)
9.Hubungkan selang-selang untuk monitor : venous pressure, arteri pressure, hidupkan air/ blood leak detector
10.Pompa heparin dijalankan (dosis heparin sesuai keperluan). Heparin dilarutkan dengan NaCl
11.Ukur TD, Nadi setiap 1 jam. Bila keadaan pasien tidak baik/ lemah lakukan mengukur TD, N, lebih sering.
12.Isi formulir HD antara lain : Nama, Umur, BB, TD, S, N, P, Tipe GB, Cairan priming yang masuk, makan/minum, keluhan selama HD, masalah selama HD.
Catatan :
1.Permulaan HD posisi dialyzer terbalik setelah dialyzer bebas udara posisi kembalikan ke posisi sebenarnya.
2.Pada waktu menghubungkan venous line dengan punksi outlet, udara harus diamankan lebih dulu
3.Semua sambungan dikencangkan
4.Tempat-tempat punksi harus harus sering dikontrol, untuk menghindari terjadi perdarahan dari tempat punksi.

Mesin
Memprogram mesin hemodialisis :
1.Qb : 200 – 300 ml/m
2.Qd : 300 – 500 ml/m
3.Temperatur : 36-400C
4.TMP. UFR
5.Heparinisasi
Tekanan (+) /venous pressure
Trans Membran Pressure / TMP Tekanan (-) / dialysate pressure
Tekanan (+) + tekanan (-)
Tekanan / pressure :
Arterial pressure / tekanan arteri : banyaknya darah yang keluar dari tubuh
Venous pressure / tekanan vena : lancar/ tidak darah yang masuk ke dalam.

Heparinisasi
Dosis heparin :
Dosis awal : 25 – 50 U/kg BB
Dosis selanjutnya (maintenance) = 500 – 1000 U/kg BB
Cara memberikan
Kontinus
Intermiten (biasa diberikan tiap 1 jam sampai 1 jam terakhir sebelum HD selesai)
Heparinisasi umum
Kontinus :
Dosis awal : ……. U
Dosis selanjutnya : …… U
Intermitten :
Dosis awal : …… U
Dosis selanjutnya : ……. U
Heparinisasi regional
Dosis awal : …… U
Dosis selanjutnya : ….. U
Protamin : …. U
Heparin : protamin = 100 U : 1 mg
Heparin & protamin dilarutkan dengan NaCl.
Heparin diberikan/ dipasang pada selang sebelum dializer.
Protamin diberikan/ dipasang pada selang sebelum masuk ke tubuh/ VBL.
Heparinisasi minimal
Syarat-syarat :
Dialyzer khusus (kalau ada).
Qb tinggi (250 – 300 ml/m)
Dosis heparin : 500 U (pada sirkulasi darah).
Bilas dengan NaCl setiap : ½ – 1 jam
Banyaknya NaCl yang masuk harus dihitung
Jumlahnya NaCl yang masuk harus dikeluarkan dari tubuh, bisa dimasukkan ke dalam program ultrafiltrasi
Catatan :
Dosis awal : diberikan pada waktu punksi : sirkulasi sistem
Dosis selanjutnya: diberikan dengan sirkulasi (maintenance) ekstra korporeal.

PENGAMATAN OBSERVASI, MONITOR SELAMA HEMODIALISA
1.PASIEN
KU pasien
TTV
Perdarahan
Tempat punksi inlet, outlet
Keluhan/ komplikasi hemodialisis
2.MESIN & PERALATAN
Qb
Qd
Temperature
Koduktiviti
Pressure/ tekanan : arterial, venous, dialysate, UFR
Air leak & Blood leak
Heparinisasi
Sirkulasi ekstra corporeal
Sambungan-sambungan
CATATAN :
Obat menaikkan TD ( tu. pend hipotensi berat) : Efedrin 1 ampul + 10 cc aquadest kmd disuntik 2 ml/IV

3.Perawatan Sesudah Hemodialisis (POST HD)
Mengakhiri HD
Persiapan alat :
Kain kasa/ gaas steril
Plester
Verband gulung
Alkohol/ bethadine
Antibiotik powder (nebacetin/ cicatrin)
Bantal pasir (1-1/2 keram) : pada punksi femoral

Cara bekerja
1.5 menit sebelum hemodialisis berakhir
Qb diturunkan sekitar 100cc/m
UFR = 0
2.Ukur TD, nadi
3.Blood pump stop
4.Ujung ABL diklem, jarum inlet dicabut , bekas punksi inlet ditekan dengan kassa steril yang diberi betadine.
5.Hubungkan ujung abl dengan infus set
 50 – 100 cc)± 100 ml/m (NaCl masuk : ±6.Darah dimasukkan ke dalam tubuh dengan do dorong dengan nacl sambil qb dijalankan
7.Setelah darah masuk ke tubuh Blood pump stop, ujun VBL diklem.
8.Jarum outlet dicabut, bekas punksi inlet & outlet ditekan dengan kassa steril yang diberi bethadine
9.Bila perdarahan pada punksi sudah berhenti, bubuhi bekas punksi inlet & outlet dengan antibiotik powder, lalu tutup dengan kain kassa/band aid lalu pasang verband.
10.Ukur TTV : TD. N, S, P
11.Timbang BB (kalau memungkinkan)
12.Isi formulir hemodialisis
Catatan :
1.Cairan pendorong/ pembilas (NaCl) sesuai dengan kebutuhan , kalau perlu di dorong dengan udara ( harus hati-hati)
2.Penekanan bekas punksi dengan 3 jari sekitar 10 menit
3.Bekas punksi femoral lebih lama, setelah perdarahan berhenti, ditekan kembali dengan bantal pasir
4.Bekas punksi arteri penekanan harus tepat, lebih lama
5.Memakai teknik aseptik dan antiseptik

SCRIBNER
1.Pakai sarung tangan
2.Sebelum ABL & VBL dilepas dari kanula maka kanula arteri & kanula vena harus diklem lebih dulu
3.kanula arteri & vena dibilas dengan NaCl yang diberi 2500 U – 300 U heparin inj
4.Kedua sisi kanula dihubungkan kembali dengan konektor
5.Lepas klem pada kedua kanula
6.Fiksasi
7.Pasang balutan dengan sedikit kanula bisa dilihat dari luar, untuk mengetahui ada bekuan atau tidak.