Twitter Facebook Feed

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HEMORAGIC FEVER



PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa          : ……………………………………………… NIM :  …………………
Tanggal Pengkajian        : 25 Januari 2009
Tempat praktek             ; Ruang Petri RSUP M Djamil  Padang.

I.  Identitas Diri Klien :
     Nama                       : Ny. G
     Tempat/tgl lahir         : Damas Raya ( 22 tahun )
     Jenis kelamin            : Perempuan
     Status kawin             : Kawin
     Agama                     : Islam
     Pendidikan                : SLTA
     Pekerjaan                 : Rumah tangga
     Alamat                     : Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya.
     Tgl masuk Rs           : 24 Januari 2009
     Sumber Informasi      : Klien, status, keluarga
II. Identitas Klien
     Keluarga terdekat yang dapat segera dihubingi
     Nama                       : Tn. J
     Pendidikan                : SLTA
     Pekerjaan                 : Swasta
     Alamat                     : Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya
III. Riwayat Kesehatan ::
1.Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sebelum masuk ke Rs M. Djamil klien dirawat di RSUD Damas Raya selama 3 hari dengan keluhan  
demam sejak 5 hari yll, tidak menggigil, tidak berkeringan, mual dan muntah sejak 3 hari yll, nyeri
otot pada seluruh tubuh dan timbul bintik-bintik merah pada badan,nafsu makan menurun.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini, Sakit yang pernah dialami sebelumnya adalah Flu,
demam dan batuk biasa.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga dan lingkungan :
     Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini, baik di lingkungan tempat tinggal
     klien.
     Genogram :

IV. Pemeriksaan Fisik :
1.Tanda – tanda vital :  TD : 120 / 70 Mmhg                  N : 88 x / menit
                                    S    : 37,9 ° C                            RR : 30 x / menit
2. Pemeriksaan kepela :
     Inspeksi Kepala:     Bentuk                          : Bulat lonjong
                                    Karakteristik rambut       : mudah di atur
                                    Kebersihan                    : bersih
     Palpasi kepala : tidak ada nassa, benjolan atau lesi
3. Pemeriksaan mata
     Inspeksi                   : Skelera tidak ikterik, conjungtiva tdk anemis
     Tanda radang            : tidak ada
     Edema palpebrae      : tidak ada
     Rasa sakit                : tidak ada
4. Telinga
     Inspeksi                   : Daun telinga simetris kiri dan kanan
                                      Liang telinga tidak ada kelainan
                                      Membran tympani ( + )
                                      Adanya cerumen : ada sedikit, Perdarahan tidak ada
Tes pendengaran         : baik
5. Hidung                     : Simetris kiri dan kana, membrane mukosa tidak ada kelainan. Tes pencium
                                      an baik.alergi terhadap sesuatu tidak ada.
6. Mulut & tenggorokan
     Inspeksi                   : Mulut agak kering, mukosa mulut normal, lidah baik, gigi ada caries, tonsil
                                      tidak meradang, tes rasa (mengecap ) baik, kesulitan menelan tidak ada.
7. Leher
     Inspeksi                   : tidak ada kelainan. Pembesaran kelenjer tiroid tidak ada JVP normal
     Palpasi                    : Pembesaran kelenjer dan kaku kuduk tidak ada.
8. Thorak                      :
     Inspeksi                   : Simetris kiri dan kanan, warna kulit normal, pola nafas tidak sesak
     Palpasi                    : Vokal fremitus
     Perkusi
     Auskultasi               : Suara nafas    
9. Payudara
     Inspeksi                   : Simetris kiri dan kanan, warna kulit tidak pucat, ukuran normal, pelebaran
                                      vena tidak ada, massa tidak ada, areola normal, hiperpigmentasi tidak ada.
     Palpasi                    : Tidak terdapat adanya massa, nyeri putting susu dan nyeri tekan. Tidak ada
                                      pembesaran kelenjer limfe
10. Kardio vaskuler
     Inspeksi                   : Ictus cordis tidak tampak
     Palpasi                    : Ictus cordis teraba , heart rate
     Perkusi                    : Batas jantung normal
     Auskultasi               : bunyi jantung 1 & II irama murni tidak ada suara tambahan
11. Abdomen
     Inspeksi                               : tidak membuncit dan tidak ada distensi
     Palpasi                                : Tidak adanya massa, tidak ada nyeri pada hepar, lien ginjal dan     
                                                  appendiks
     Perkusi                                : Tympani
12. Neorologi
     Tingkat kesadaran                 : C M C
     Pemeriksaan reflek                : Bicep, Tricep, patella, achiles normal dan babinski ( + )
     Pemeriksaan motorik             : Tidak ada kelainan
     Pemeriksaan sensorik           : Tidak ada kelainan
     Pemeriksaan syaraf cranial    : Normal
     Kekuatan otot                       : lemah
13, Ekstremitas
     Nyeri Tidak ada, Kekakuan tidak ada, tonus otot lemah
14, Genitalia
     Vagina                                  : tidak ada perdarahan
     Anus                                    : Haemorroid tidak ada
15. Kulit                                   : Warna kulit Kuning lansat, tidak ada jaringa parut, turgor agak
                                                  kurang.
V. Pola Nutrisi :
     1. Berat Badan / tinggi badan : Sehat: tdk di timbang               Sakit : 52 Kg / 155 cm
     2. Frekwensi makan              : Sehat : 3 x sehari 1 piring         Sakit : 3 x sehari 1/4 porsi
     3. Jenis makanan                  : Sehat  MB                               Sakit ML
     4.Makanan yng disukai          : nasi pakai ikan
     5. Nafsu makan                    : kurang
VI. Pola Eliminasi
     Buang Air Besar
     Sehat                                   : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten lembek
     Sakit                                    : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten encer
     Buang Air kecil
     Sehat                       : Frekwensi 6 – 7  x sehari, warna kuning bening, bau khas
     Sakit                        : Frekwensi 3 -4 x sehari, warna kuning teh,bau khas
VII. Pola Tidur dan istirahat
     Waktu tidur Sehat                  : Jam 21 Wib                                         Sakit  Tidak menentu
     Lama Tidur Sehat                  : +  8 jam                                              Sakit : : +   6 – 7 jam
     Kebiasaan saat tidur              : -
     Kesulitan saat tidur    : tidak ada
VIII. Pola Aktivitas dan latihan
     Kegiatan dalam pekerjaan      : Rumah tangga
     Olah raga                              : Kadang kadang jalan pagi
     Kegiatan diwaktu luang          : menonton tv
IX. Pola Bekerja
     Jenis pekerjaan                     : Rumah Tangga
     Lama bekerja                        : tidak menentu
     Jumlah jam kerja                   : tidak menentu
X. Aspek psikososial
     1.Pola piker dan persepsi
        Alat bantu yang dipakai       : tdk ada
        Kesulitan yang dialami        : tdk ada
     2. Persepsi diri
        Hal yang dipikirkan saat ini                         : tentang penyakit dan anak
        Harapan setelah menjalani perawatan          : Akan sehat selalu
        Perubahan yang dirasa setelah sakit            : badan terasa lemah
     3. Hubungan / Komunikasi  :
        Bahasa utama bahasa Indonesia, bahasa daerah bahasa minang.
        Bicara                                                       : Jelas, relevan dan mampu mengekspresikan
         Kehidupan keluarga                                   :-
        Adat istiadat yang dianut                             : Budaya minang
        Pembuatan keputusan dalam keluarga         : Suami
        Pola Komunikasi                                        : terbuka
        Keuangan                                                  :Ekonomi baik
        Kesulitan dalam keluarga                            :-
     4. Kebiasaan seksual ;
        Spiritual                
        Keyakinan Agama                                      : Islam
        Kegiatan agama yg dilakukan                      : Shalat 5 waktu
        Kegiatan agama selama sakit                      : berdoa dan berzikir
XII. Informasi Penunjang
        Diagnosa Medik                 : DHF
        Therapy                             : Paracetamol 3 x 500 mg, donperidon 3 x 1 tablet, NTR 3 x 1, RL 
                                                  infuse 6 jam / kolf
        Pemeriksaan Diagnostik     : HB : 13,1 gr %
                                                  Leucocit : 7000/mm ³   ( N:5 – 10 rb mm³ )
                                                  Trombocit : 46 000/mm ³          ( N ; 150-450 rb / mm³ )
                                                  Hematokrit : 35 vol %              ( N : 35 -45 vol %)
                                                  Eritrocit : 4,8 juta / mm ³           ( N : 4 – 5 jt / mm³ )

0 komentar:

Posting Komentar

Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam