PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ……………………………………………… NIM : …………………
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2009
Tempat praktek ; Ruang Petri RSUP M Djamil Padang.
I. Identitas Diri Klien :
Nama : Ny. G
Tempat/tgl lahir : Damas Raya ( 22 tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Rumah tangga
Alamat : Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya.
Tgl masuk Rs : 24 Januari 2009
Sumber Informasi : Klien, status, keluarga
II. Identitas Klien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubingi
Nama : Tn. J
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Surau, Pulau punjung, Damas Raya
III. Riwayat Kesehatan ::
1.Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sebelum masuk ke Rs M. Djamil klien dirawat di RSUD Damas Raya selama 3 hari dengan keluhan
demam sejak 5 hari yll, tidak menggigil, tidak berkeringan, mual dan muntah sejak 3 hari yll, nyeri
otot pada seluruh tubuh dan timbul bintik-bintik merah pada badan,nafsu makan menurun.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini, Sakit yang pernah dialami sebelumnya adalah Flu,
demam dan batuk biasa.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga dan lingkungan :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini, baik di lingkungan tempat tinggal
klien.
Genogram :
IV. Pemeriksaan Fisik :
1.Tanda – tanda vital : TD : 120 / 70 Mmhg N : 88 x / menit
S : 37,9 ° C RR : 30 x / menit
2. Pemeriksaan kepela :
Inspeksi Kepala: Bentuk : Bulat lonjong
Karakteristik rambut : mudah di atur
Kebersihan : bersih
Palpasi kepala : tidak ada nassa, benjolan atau lesi
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Skelera tidak ikterik, conjungtiva tdk anemis
Tanda radang : tidak ada
Edema palpebrae : tidak ada
Rasa sakit : tidak ada
4. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan
Liang telinga tidak ada kelainan
Membran tympani ( + )
Adanya cerumen : ada sedikit, Perdarahan tidak ada
Tes pendengaran : baik
5. Hidung : Simetris kiri dan kana, membrane mukosa tidak ada kelainan. Tes pencium
an baik.alergi terhadap sesuatu tidak ada.
6. Mulut & tenggorokan
Inspeksi : Mulut agak kering, mukosa mulut normal, lidah baik, gigi ada caries, tonsil
tidak meradang, tes rasa (mengecap ) baik, kesulitan menelan tidak ada.
7. Leher
Inspeksi : tidak ada kelainan. Pembesaran kelenjer tiroid tidak ada JVP normal
Palpasi : Pembesaran kelenjer dan kaku kuduk tidak ada.
8. Thorak :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kulit normal, pola nafas tidak sesak
Palpasi : Vokal fremitus
Perkusi
Auskultasi : Suara nafas
9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kulit tidak pucat, ukuran normal, pelebaran
vena tidak ada, massa tidak ada, areola normal, hiperpigmentasi tidak ada.
Palpasi : Tidak terdapat adanya massa, nyeri putting susu dan nyeri tekan. Tidak ada
pembesaran kelenjer limfe
10. Kardio vaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba , heart rate
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 & II irama murni tidak ada suara tambahan
11. Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit dan tidak ada distensi
Palpasi : Tidak adanya massa, tidak ada nyeri pada hepar, lien ginjal dan
appendiks
Perkusi : Tympani
12. Neorologi
Tingkat kesadaran : C M C
Pemeriksaan reflek : Bicep, Tricep, patella, achiles normal dan babinski ( + )
Pemeriksaan motorik : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan sensorik : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan syaraf cranial : Normal
Kekuatan otot : lemah
13, Ekstremitas
Nyeri Tidak ada, Kekakuan tidak ada, tonus otot lemah
14, Genitalia
Vagina : tidak ada perdarahan
Anus : Haemorroid tidak ada
15. Kulit : Warna kulit Kuning lansat, tidak ada jaringa parut, turgor agak
kurang.
V. Pola Nutrisi :
1. Berat Badan / tinggi badan : Sehat: tdk di timbang Sakit : 52 Kg / 155 cm
2. Frekwensi makan : Sehat : 3 x sehari 1 piring Sakit : 3 x sehari 1/4 porsi
3. Jenis makanan : Sehat MB Sakit ML
4.Makanan yng disukai : nasi pakai ikan
5. Nafsu makan : kurang
VI. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Sehat : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten lembek
Sakit : Frekwensi 1 x sehari, warna kuning, konsisten encer
Buang Air kecil
Sehat : Frekwensi 6 – 7 x sehari, warna kuning bening, bau khas
Sakit : Frekwensi 3 -4 x sehari, warna kuning teh,bau khas
VII. Pola Tidur dan istirahat
Waktu tidur Sehat : Jam 21 Wib Sakit Tidak menentu
Lama Tidur Sehat : + 8 jam Sakit : : + 6 – 7 jam
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan saat tidur : tidak ada
VIII. Pola Aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Rumah tangga
Olah raga : Kadang kadang jalan pagi
Kegiatan diwaktu luang : menonton tv
IX. Pola Bekerja
Jenis pekerjaan : Rumah Tangga
Lama bekerja : tidak menentu
Jumlah jam kerja : tidak menentu
X. Aspek psikososial
1.Pola piker dan persepsi
Alat bantu yang dipakai : tdk ada
Kesulitan yang dialami : tdk ada
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : tentang penyakit dan anak
Harapan setelah menjalani perawatan : Akan sehat selalu
Perubahan yang dirasa setelah sakit : badan terasa lemah
3. Hubungan / Komunikasi :
Bahasa utama bahasa Indonesia, bahasa daerah bahasa minang.
Bicara : Jelas, relevan dan mampu mengekspresikan
Kehidupan keluarga :-
Adat istiadat yang dianut : Budaya minang
Pembuatan keputusan dalam keluarga : Suami
Pola Komunikasi : terbuka
Keuangan :Ekonomi baik
Kesulitan dalam keluarga :-
4. Kebiasaan seksual ;
Spiritual
Keyakinan Agama : Islam
Kegiatan agama yg dilakukan : Shalat 5 waktu
Kegiatan agama selama sakit : berdoa dan berzikir
XII. Informasi Penunjang
Diagnosa Medik : DHF
Therapy : Paracetamol 3 x 500 mg, donperidon 3 x 1 tablet, NTR 3 x 1, RL
infuse 6 jam / kolf
Pemeriksaan Diagnostik : HB : 13,1 gr %
Leucocit : 7000/mm ³ ( N:5 – 10 rb mm³ )
Trombocit : 46 000/mm ³ ( N ; 150-450 rb / mm³ )
Hematokrit : 35 vol % ( N : 35 -45 vol %)
Eritrocit : 4,8 juta / mm ³ ( N : 4 – 5 jt / mm³ )
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam