PANDUAN DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT BERDASARKAN NANDA DAN NIC

1.      BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Defenisi    : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

Batasan Karakteristik :

·         Dispnea

·         Bunyi napas lemah

·         Orthopnea

·         Adventitious bunyi napas (rales, crackles, ronchi, wheezes)

·         Batuk, tidak efektif atau tidak ada

·         Ada sputum

·         Sianosis

·         Sulit bicara

·         Mata melotot/melebar

·         Perubahan frekuensi dan irama napas

·         Gelisah

Faktor yang berhubungan :

·         Lingkungan:

Merokok

Terhirup asap rokok

Perokok pasif

·         Hambatan jalan napas:

Spasme jalan napas

Penimbunan secret

Mucus berlebihan

Adanya jalan napas buatan

Benda asing di jalan napas

Secret pada bronki

Eksudat pada alveoli

·         Fisiologis:

Disfungsi neuromuskular

Hiperplasia dinding bronkial

Penyakit obstruksi paru kronis

Infeksi

Asma

Alergi pada jalan napas

Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:

1.      Pemasangan dan stabilitas jalan napas

2.      Manajemen jalan napas

3.      Penghisapan jalan napas

4.      Pengurangan kecemasan

5.      Manajemen jalan napas buatan

6.      Pencegahan aspirasi

7.      Fisioterapi dada

8.      Pengefektifan batuk

9.      Ventilasi mekanik

10.  Penyapihan ventilasi mekanik

11.  Terapi oksigen

12.  Pengaturan posisi

13.  Pemantauan respirasi

14.  Resusitasi

15.  Bantuan ventilasi

16.  Pemantauan tanda vital

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak  adekuat

Batasan karakteristik :

-          penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-          penurunan ventilasi permenit

-          penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas

-          pernafasan nasal faring

-          dispnea

-          orthopnea

-          penyimpangan dada

-          nafas pendek

-          nafas dengan bibir

-          ekspirasi memanjang

-          peningkatan diameter anterior-posterior

-          Frekuensi nafas :

Bayi : < 25 atau >60                  5-14 th : < 14 atau > 25

1-4 th : <20 atau=""> 30                > 14 th : < 11 atau > 24

-          Kedalaman nafas : volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc

   volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB

-          Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan ;

-          Hiperventilasi

-          Hipoventilasi

-          Deformitas tulang

-          Nyeri

-          Deformitas dinding dada

-          Cemas

-          Penurunan energi/ kelelahan

-          Disfungsi neuromuscular

-          Kerusakan muskuloskletal

-          Kerusakan kognitif/persepsi

-          Obesitas

-          Cedera tulang belakang

-          Posisi tubuh

-          Imaturitas neurologis

-          Kelelahan otot pernafasan

Intervensi yang memungkinkan :

v  Manjemen Jalan nafas

v  Monitor pernafasan

v  Penurunan kecemasan

v  Pengefektifan batuk

v  Ventilasi mekanis

v  Penyapihan Ventilasi mekanis

v  Terapi oksigen

v  Relaksasi otot yang progresif

v  Bantuan ventilasi

v  Monitor TTV

3. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi           : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk  memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Faktor yang berhubungan :

      Perubahan denyut  / irama jantung

      Perubahan sekuncup jantung : preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard

      Anomali jantung

      Toksisitas obat

      Disfungsi konduksi listrik

      Hipovolemia

      Peningkatan beban kerja ventrikular

      Kerusakan ventrikular

      Iskemia ventrikular

      Restriksi ventrikular

Batasan karakteristik ( NANDA) :

Perubahan denyut / irama jantung

      Aritmia ( takikardi, bradikardi )

      Palpitasi

      Perubahan EKG

Perubahan preload

      Distensi vena jugularis

      Edema

      Peningkatan / penurunan CVP ( central venous pressure )

      Peningkatan / penurunan PAWP ( pulmonary artery wedge pressure )

      Peningkatan berat badan

Perubahan afterload

      Kulit dingin / lembab

       ngisian kapiler lambat

      Penurunan nadi perifer

      Pengukuran tekanan darah bervariasi

      Perubahan warna kulit

      Dispnea / napas pendek

      Oliguria

      Peningkatan / penurunan SVR ( sisremic vascular resistance )

Penurunan kontraktilitas

      Krakles

      Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea

      Curah jantung < 4 l/menit

      Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke work index )

Perilaku / emosi

      Cemas

      Gelisah

Batasan karakteristik (Buku Saku NIC & NOC) :

Subjektif

      Nyeri dada

      Dispnea

      Kelelahan

      Dispnea nocturnal paroksismal

      Napas pendek

      Vertigo

      Kelemahan

Objektif

      Foto sinar X dada yang tidak normal (kongesti vascular paru)

      Enzim jantung tidak normal

      Perubahan status mental

      Aritmia

      Dingin, kulit pucat

      Batuk

      Penurunan curah jantung dengan metode termodilusi

      Penurunan nadi perifer

      Perubahan EKG

      Edema

      Frkasi ejeksi < 40%

      Peningkatan tekanan arteri paru

      Peningkatan denyut jantung

      Peningkatan kecepatan napas

      Distensi vena jugularis

      Oksigen vena bercampur (SaO₂)

      Oliguria

      Orthopnea

      Ronkhi basah

      Kegelisahan

      S₃ atau S₄(bunyi jantung)

      Perubahan warna kulit

      Penggunaan otot-otot bantu

      Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda

      Peningkatan berat badan

      Mengi

Intervensi NIC :

1. Perawatan jantung
2. Perawatan jantung : Akut
3. Kewaspadaan jantung
4. Perawatan sirkulasi : Alat bantu mekanis
5. Regulasi hemodinamik
6. Manajemen syok : jantung

4. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik :

Subjektif:

      Haus

Objektif

      Kelemahan

      Penurunan turgor kulit / lidah

      Kulit / membran mukosa kering

      Frekuensi nadi meningkat

      Penurunan tekanan darah

      Penurunan volume / tekanan nadi

      Penurunan pengisian kapiller

      Perubahan status mental

      Penurunan haluaran urine

      Konsentrasi urine meningkat

      Suhu tubuh meningkat

      Hematokrit meningkat

      Penurunan berat badan yang tiba – tiba

Faktor yang berhubungan

      Kehilangan volume cairan aktif

      Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Intervensi keperawatan:

      Pencegahan perdarahan

      Pengurangan perdarahan

      Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal

      Perawatan jantung : akut

      Manajemen elektrolit

      Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia

      Manajemen elektrolit : Hiperkalemia

      Manajemen elektrolit : Hipernatremia

      Manajemen elektrolit : Hipokalsemia

      Manajemen elektrolit : Hipokalemia

      Manajemen elektrolit : Hiponatremia

      Pemantauan elektrolit

      Manajemen Cairan

      Manajemen Cairan / Elektrolit

      Pemantauan Cairan

      Pengontrolan perdarahan

      Manajemen Hipovolemia

      Pemasangan Intra Vena

      Terapi Intra Vena

      Manajemen Syok

      Manajemen Syok : Volume

      Pencegahan Syok

      Pemeriksaan umum

      Pertahanan Alat Akses Vena

      Pemantauan tanda vital 

5. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi: suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi intrsaselular.

Faktor-faktor resiko:

·         Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya: keadaan hipermetabolik

·         Medikasi seperti penggunaan diuretik

·         Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes

·         Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan

·         Lansia

·         Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas fisik

·         Berat badan berlebih

·         Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare

Aktifitas/ intervensi:

·         Pencegahan perdarahan

·         Pengurangan perdarahan

·         Pengurangan perdarahan: gastrointestinal

·         Perawatan jantung: akut

·         Manajemen elektrolit

·         Manajemen elektrolit: hiperkalsemia

·         Manajemen elektrolit: hiperkalemia

·         Manajemen elektrolit: hipernatremia

·         Manajemen elektrolit: hipokelsemia

·         Manajemen elektrolit: hipokalemia

·         Manajemen elektrolit: hiponatremia

·         Pemantauan elektrolit

·         Manajemen cairan

·         Manajemen cairan/ elektrolit

·         Pemantauan cairan

·         Manajemen hipovolemia

·         Pemasangan intravena

·         Terapi intravena

·         Manajemen syok

·         Manajemen syok: volume

·         Pencegahan syok

·         Pemeriksaan umum

·         Pertahankan alat akses vena

·         Pemantauan  tanda vital

6. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS (IMPAIRED GAS EXCHANGE)

Defenisi : lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida di membrane kapiler – alveolar

Batasan karakteristik :

v  gangguan visual

v  penurunan karbondioksida

v  takikardi

v  hiperkapnea

v  kelelahan

v  somnolen

v  iritabilitas

v  hipoksia

v  kebingungan

v  dispnea

v  AGD abnormal

v  Sianosis (pada neonatus)

v  Warna kulit : abnormal (pucat, kehitam -hitaman)

v  Hipoksemia

v  Hiperkabia

v  Sakit kepala ketika bangun

v  Abnormal frekuensi, irama, kedalaman napas

v  Abnormal pH arteri

v  Nasal flaring (napas cuping hidung)

Factor yang berhubungan :

v  ketidakseimbangan perfusi ventilasi

v  perubahan membrane kapiler – alveoli

intervensi keperawatan:

v  Managemen asam basa: asidosis metabolik

v  Managemen asam basa : asidosis alkalosis

v  Managemen asam basa : asidosis respiratory

v  Managemen asam basa : alkalosis respiratory

v  Monitoring asam basa

v  Managemen jalan napas

7. HYPERTHERMIA

Defenisi :peningkatan temperature tubuh diatas rentang normal

Batas karakteristik :

v  peningkatan suhu tubu diatas rentang normal

v  kejang atau konvulsi

v  takikardi

v  frekuensi nafas meningkat

v  diraba hangat

v  kulit memerah

Faktor yang berhubungan:

v  penyakit atau trauma

v  peningkatan metabolik

v  aktivitas berlebih

v  medikasi atau anasthesi

v  penurunan atau tidak mampu berkeringat

v  terpapar lingkungan panas

v  dehidrasi

v  pakaian tidak cocok

Intervensi :

v  Monitoring TTV

v  Treatment demam

v  Regulasi suhu

v  Manajemen lingkunga

v  Manajemen cairan

v  Treatment panas

v  Regulasi hemodinamik

v  Kontrol infeksi

v  Protek infeksi

v  Manajemen pengobatan

v  Manajemen shock

v  Skin surveillance

8. RESIKO INFEKSI

Definisi

Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen

Factor Resiko

Ø  Prosedur invasive

Ø  Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen

Ø  Trauma

Ø  Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan

Ø  Rupture membrane amniotic

Ø  Imonosupresan

Ø  Malnutrisi

Ø  Peningkatan paparan lingkunagn terhadap pathogen

Ø  Imonosupresif

Ø  Imun yang tidak adekuat

Ø  Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat

Ø  Pertahanan primer tidak adekuat

Ø  Penyakit kronis

Tujuan:

1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imu pasien
2. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Kriteria Hasil:

1. Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal
2. Pengaetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi
4. Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan seseorang.

Intervensi keperawatan yang disarankan :

      Pengefektifan batuk

      Pemantauan elektrolit

      Manajemen lingkungan

      Manajemen cairan / elektrolit

      Pengontrolan infeksi

      Pengontrolan infeksi : intraoperative

      Proteksi infeksi

      Manajemen nutrisi

      Pengaturan posisi

      Perawatan luka

      Perawatan luka : drainase tertutup

9. RISK FOR INJURY (RESIKO CEDERA)     

Pengertian

Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu dan sumber pertahanan.

Faktor Resiko

Eksternal :

• Transportasi atau model transport
• Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing, faktor kognitif, afektif, psikomotor)
• Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau peralatan)
• Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
• Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat warna kain).

Internal :

• Psikologi (orientasi afektif)
• Malnutrisi
• Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
• Disfungsi autoimun
• Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)
• Disfungsi gabungan
• Disfungsi efektor
• Hipoksia jaringan
• Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
• Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

Faktor resiko yang alin

• Disorientasi
• Edema
• Kurus
• Imobilisasi
• Kelemahan otot
• Obesitas
• Gangguan persepsi

Intervensi yang berhubungan

1. Manajemen jalan nafas buatan (8)
2. Pencegahan pendarahan (10)
3. Pengurangan pendarahan (11)
4. Sedasi sadar (24)
5. Manajemen Lingkungan (39)
6. Manajemen lingkungan : keamanan (40)
7. Pencegahan jatuh (41)
8. Pembatasan fisik (72)
9. Resusitasi (79)
10. Manajemen kejang (80)
11. Kewaspadaan kejang (81)

10: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Pengertian

Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan keseimbanagn TIK  pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.

Batasan Karakteristik

1.      Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima berbagai stimulus eksterna.

2.      Batas TIK ≥10 mmHg.

3.      Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau menerima tindakan perawatan.

4.      Peningkatan gelombang P2 TIK.

5.      Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2, indeks tekanan-volume < 10)

6.      Bentuk gelombang TIK melebar.

Faktor Yang Berhubungan

1.      Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.

2.      Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.

3.      Cedera otak.

Intervensi Keperawatan

1.      Manajemen edema serebral

2.      Peningkatan perfusi serebral

3.      Manajemen cairan/elektrolit

4.      Manajemen cairan

5.      Pemantauan cairan

6.      Pemantauan TIK

7.      Pemasangan intravena

8.      Terapi intravena

9.      Pemberian obat

10.  Manajemen pengobatan

11.  Pemantauan neurologis

12.  Manajemen sensasi perifer

13.  Pengaturan posisi: neurologis

14.  Perawatan selang: ventriculostomy/ drainase lumbal

15.  Pemantauan tanda-tanda vital

11. NYERI

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

v  Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

v  Menunjukkan kerusakan

v  Posisi untuk mengurangi nyeri

v  Gerakan untuk melindungi

v  Tingkah laku berhati-hati

v  Muka topeng

v  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

v  Fokus pada diri sendiri

v  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

v  Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)

v  Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)

v  Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)

v  Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)

v  Perubahan dalam nafsu makan

v  Faktor yang berhubungan :

v  Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Intervensi:

v  Manajemen nyeri

v  Pemberian Analgesic

v  Pemberian obat penenang

12. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Defenisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis

Batasan karakteristik:

v  Pengurangan lapisan-lapisan kulit (dermis)

v  Gangguan struktur tubuh

v  Gangguan permukaan kulit

Faktor-faktor yang berhubungan:

Eksternal

v  Hipertermia/hipotermia

v  Zat kimia

v  Faktor-faktor mekanik (spt tekanan)

v  Immobilisasi fisik

v  Radiasi

v  Usia ekstrem

v  Kelembaban

v  Pengobatan

Internal

v  Perubahan metabolik

v  Perubahan sesnsasi

v  Perubahan nutrisi

v  Perubahan pigmentasi

v  Perubahan cirkulasi

v  Perubahan turgor (perubahan elastisitas)

v  Perubahan keseimbangan cairan

v  Defisiensi imunologi

v  Faktor-faktor perkembangan

Intervensi:

v  Perawatan amputasi

v  Perawatan luka basah

v  Perawatan luka kering

v  Monitoring elektrolit

v  Manageman alektrolit/cairan

v  Perawatan kaki

v  Perawatan ostomi

v  Perawatan perineal

v  Perawatan kulit

v  Traksi/perawatan immobilisasi

v  Perawatan luka

v  Perawatn luka tertutup

v  Irigasi luka

 

13.  KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Pengertian: kerusakan membrane mucus, corneal, integumentum, atau jaringan subkutan.

Batasan karakteristik:

v  rusak atau hancurnya jaringan (kornea, membrane mucus, integumentum, subkutan).

Factor yang berhubungan:

·         mekanik (tekanan, teriris, gesekan)

·         radiasi

·         nutrisi kurang atau berlebih

·         termal (temperature ekstrem)

·         kurang pengetahuan

·         iritan, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)

·         kerusakan mobilitas fisik

·         perubahan sirkulasi

·         cairan berlebih atau kurang

Intrevensi :

v  Pengurangan perdarahan gastrointestinal

v  Manajemen cairan

v  Pemantauan cairan

v  Pengontrolan pendarahan

v  Proteksi infeksi

v  Managemen nutrisi

v  Pengaturan posisi

v  Pembidaian

v  Perawatan luka

14. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN:CARDIOPULMONAL

Pengertian:

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Batasan karakteristik:

v  Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir

v  Penggunaan otot bantu napas

v  Pengisian kapiler > 3 detik

v  AGD abnormal

v  Nyeri dada

v  Perasaan akan mati

v  Bronkospasme

v  Dispnea

v  Aritmia

v  Nasal faring

v  Retraksi dada

Factor yang berhubungan :

v  Hipovolemia

v  Hipervolemia

v  Aliran arteri terhambat

v  Peningkatan masalah

v  Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

v  Hipoventilasi

v  Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar

v  Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

v  Penurunan konsentrasi Hb darah

v  Keracunan  enzim

v  Penurunan afinitas Hb  oksigen

Intervensi

v  Manajemen asam basa

v  Pemantauana asam basa

v  Perawatan jantung

v  Perawatan jantung :akut

v  Manajemen disritmia

v  Manajemen cairan

v  Manajemen cairan/ elektrolit

v  Pemantauan cairan

v  Regulasi hemodinamik

v  Manajemen hipovolemia

v  Resusitasi

v  Manajemen syok :jantung

v  Manajemen syok : vasogenik

v  Manajemen syok : volume

v  Pemantauan tanda vital

 GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

Defenisi    : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler

Batasan Karakteristik :

·         Abnormalitas berbicara

·         Perubahan reaksi pupil

·         Kelemahan kestrem atau paralisis

·         Perubahan status mental

·         Sulit menelan

·         Perubahan respon motorik

·         Perubahan perilaku

Faktor yang berhubungan :

·         Hipovolemia

·         Hipervolemia

·         Aliran arteri terhambat

·         Peningkatan masalah

·         Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

·         Hipoventilasi

·         Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar

·         Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah

·         Penurunan konsentrasi Hb darah

·         Keracunan enzim

·         Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan : Serebral

1.            Manajemen asam basa

2.            Pemantauan asam basa

3.            Manajemen edema serebral

4.            Peningkatan perfusi serebral

5.            Perawatan sirkulasi

6.            Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

7.            Kewaspadaan sirkulasi

8.            Manajemen cairan

9.            Manajemen cairan/ elektrolit

10.        Pemantauan cairan

11.        Regulasi hemodinamik

12.        Manajemen hipovolemia

13.        Pemantauan tekanan intrakranial

14.        Pemantauan hemodinamik invasif

15.        Pemantauan neurologis

16.        Manajemen nutrisi

17.        Terapi oksigen

18.        Manajemen sensasi perifer

19.        Resusitasi

20.        Manajemen syok

21.        Pemantauan tanda-tanda vital

 

 16. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

 Definisi : Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan   oksigenasi pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.

Batasan Karakteristik :

• Edema
• Tanda human positif
• Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban)
• Lemah atau tidak ada nadi
• Warna kulit menghilang
• Perubahan temperatur kulit
• Perubahan sensasi
• Kebiruan
• Perubahan tekanan darah di ekstremitas
• Bruits
• Penyembuhan terhambat
• Pulsasi arteri mulai menghilang
• Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah

Faktor yang berhubungan :

o            Hipovolemia

o            Hipervolemia

o            Aliran arteri terhambat

o            Peningkatan masalah

o            Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

o            Hipoventilasi

o   Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

o            Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

o            Penurunan konsentrasi Hb darah

o            Keracunan enzim

o            Perubahan afinitas Hb-O₂

Intervensi

1.        manajemen asam basa

2.        pemantauan asam basa

3.        perawatan sirkulasi

4.        perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

5.        kewaspadaan sirkulasi

6.        perawatan emergensi

7.        manajemen cairan / elektrolit

8.        manajemen cairan

9.        pemantauan cairan

10.    regulasi hemodinamik

11.    manajemen hipovolemi

12.    pemantauan tekanan intrakranial (TIK)

13.    pemantauan hemodinamik invasif

14.    pemantauan neurologik

15.    manajemen nutrisi

16.    terapi O₂

17.    manajemen sensasi perifer

18.    kewaspadaan torniquet penekanan

19.    pengaturan posisi

20.    resusitasi

21.    manajemen shock

22.    manajemen shock : cardiac

23.    manajemen shock : vasogenic

24.    pemeriksaan kulit

25.    pemantauan Tanda vital

  

17. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : RENAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan ditingkat kapiler.

Batasan Karakteristik :

v  Perubahan tekanan darah tidak dapat ditolerir

v  Hematuria

v  Oliguria/anuria

v  Penigkatan BUN/rasio kreatinin

Faktor Yang Berhubungan :

v  Hipovolemia

v  Hipervolemia

v  Aliran arteri terhambat

v  Peningkatan masalah

v  Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri

v  Hipoventilasi

v  Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

v  Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

v  Penurunan konsentrasi Hb darah

v  Keracunan enzim

v  Perubahan afinitas Hb-oksigen

Intervensi : 1, 2, 28, 36, 43, 45, 49, 51, 58, 66, 67, 71, 79, 82, 95

v  Manajemen asam basa

v  Pemantauan asam basa

v  Manajemen elektrolit

v  Perawatan emergensi

v  Manajemen cairan

v  Pemantauan cairan

v  Regulasi hemodinamik

v  Managemen hipovolemia

v  Pemantauan hemodinamik invasive

v  Managemen nutrisi

v  Terapi oksigen

v  Terapi dialysis peritoneal

v  Resusitasi

v  Managemen syok

v  Pemantauan tanda vital

18. RESIKO TRAUMA

Pengertian:

Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)

Faktor Resiko:

Eksternal

·      Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung

·      Pegangan panci di depan kompor

·      Pisau disimpan tidak tertutup

·      Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus

·      Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)

·      Mainan atau pakaian anak mudah terbakar

·      Obstruksi saluran pembuangan

·      Tempat tidur tinggi

·      Benda tajam tergantung di atap

·      Set restrain salah digunakan

·      Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi

·      Jaringan elektrik berlebih

·      Sekring berlebih

·      Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)

·      Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu

·      Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci

·      Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol

·      Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga

·      Pemakaian alat tidak sempurna

·      Mandi dengan air yang sangat panas

·      Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip

·      Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam

·      Anak-anak berada di kursi depan mobil

·      Nyala api gas lambat

·      Kontak dengan dingin terlalu lama

·      Minyak di dekat kompor

·      Mengandarai tanpa pengaman

·      Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk

·      Mengebut di jalanan

·      Memasuki ruang tanpa cahaya

·      Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin

·      Paparan terhadap mesin berbahaya

·      Colokan listrik salah

·      Kontak dengan alkali atau asam kuat

·      Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada

·      Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah

·      Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api

·      Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil

·      Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat

·      Penggunaan pegangan panci yang tipis

·      Tidak ada ground listrik

·      Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa

·      Potensial terbakar dari kebocoran gas

·      Jalan atau penyeberangan yang tidak aman

·      Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen

·      Salju atau es berada di jalan atau tangga

·      Permadani tidak rata

·      Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan

Internal

·      Kurang pendidikan mengenai keselamatan

·      Tidak cukup biaya dalam menyediakan alat yang aman

·      Riwayat trauma

·      Kurang pencegahan keamanan

·      Penglihatan buruk

·      Penurunan temperatur dan atau sensasi taktil

·      Sulit dalam menjaga keseimbangan

·      Kesulitan kognisi dan emosi

·      Penurununan koordinasi otot besar atau kecil

·      Kelemahan

·      Penurunan korrdinasi tangan-mata

Intervensi Keperawatan :

1.      Manajemen Lingkungan: Keamanan

2.      Pencegahan jatuh

3.      Manajemen sensai perifer

4.      Pembatasan fisik

5.      Pengaturan posisi

6.      Pemeriksaan kulit

7.      Pemantauan tanda vital

19. KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN

Pengertian: penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan

Factor yang berhubungan:

·         Kelelahan otot respirasi

·         Factor metabolik

Batasan karakteristik:

·         Dispnea

·         Peningkaatan laju metabolic

·         Peningkatan PCO₂

·         Kegelisahan meningkat

·         Irama jantung meningkat

·         Volum tidal menurun

·         Penurunan PCO₂

·         Penurunan kooperasi

·         Aprehensi/cemas

·         Penurunan SaO₂

·         Peningkatan penggunaan otot bantu napas

Intervensi:

a.         Manajemen jalan napas buatan

b.         Ventilasi mekanik

c.         Pemantauan respirasi

d.        Bantuan ventilasi

e.           Manajemen asam basa

f.           Pengurangan kecemasan

g.          Manajemen energi

h.          Terapi oksigen

i.            Fisioterapi dada

20. DISFUNGSIONAL RESPON PENYAPIHAN VENTILATORI

Defenisi : ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.

Etiologi :

1.      Psikologis :

·         Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.

·         Ketidakberdayaan.

·         Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.

·         Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.

·         Putus asa.

·         Ketakutan.

·         Penurunan motivasi.

·         Penurunan harga diri.

·         Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.

2.      Situasi :

• Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.
• Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.
• Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah, ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )
• Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.
• Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.
• Dukungan social yang tidak adekuat.

3.      fisiologis :

• nutrisi yang tidak adekuat.
• Gangguan pola tidur.
• Nyeri yang tidak terkontrol.
• Ketidaknyamanan.
• Bersihan jalan napas tidak efektif.

Batasan karakteristik :

1.      Berat :

·         Peningkatan pernapasan secara signifikan dari batas normal.

·         Penurunan gas darah arteri dari batas nilai normal.

·         Peningkatan TD dari nilai normal (20 mmHg).

·         Agitasi.

·         Nilai hematokrit meningkat dari normal (20x/ mnt).

·         Pernapasan perut yang berlawanan.

·         Adanya bunyi pernapasan, terdengar adanya sekresi pada jalan napas.

·         Sianosis.

·         Penururnan tingkat kesadaran.

·         Penggunaan otot – otot bantu pernapasan secara menyeluruh.

·         Sesak napas, napas dangkal.

·         Diaporesis.

·         Pernapasan yang tidak terkoordinasi dengan ventilator.

2.      sedang :

• Adanya sedikit peningkatan pada TD (< 20 mmHg).
• Frekuensi pernapasan meningkat (< 5x/ mnt).
• Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit (< 20x/ mnt).
• Pucat dan sedikit sianosis.
• Penggunaan otot antu pernapasan.
• Tidak ada respon terhadap latihan.
• Tidak mampu bekerjasama.
• Ketakutan.
• Perubahan warna kulit.
• Penurunan masukan udara saat auskultasi.
• Diaporesis.
• Pelebaran mata, mata melotot/ terbelalak.
• Peningkatan kewaspadaan dalam beraktivitas dan lingkungan.

3.  ringan :

• Kepanasan.
• Gelisah.
• Peningkatan frekuensi pernapasan, walaupun sedikit.
• Kemungkinan malfungsi organ.
• Peningkatan kebutuhan O2.
• Kelemahan.
• Peningkatan konsentrasi saat bernapas.
• Ketidaknyaman bernapas.

Pengkajian :

• Peningkatan frekuensi pernapasan.
• Peningkatan TD.
• Peningkatan suhu tubuh/ kepanasan.
• Agitasi.
• Peningkatan nilai hematokrit.
• Adanya bunyi pernapasan.
• Pernapasan perut berlawanan.
• Penggunaan otot bantu pernapasan.
• Sianosis, pucat, perubahan warna kulit.
• Penurunan tingkat kesadaran.
• Adanya sekresi pada jalan napas.
• Napas dangkal, sesak napas, pernapasan yang tidak terkoordinasi.
• Diaporesis, mata terbelalak/ melotot
• Penurunan gas arteri.
• Peningkatan kewaspadaan dan ketakutan.
• Gelisah, cemas.
• Kelemahan.
• Peningkatan kebutuhan O2.
• Penurunan masukan udara saat auskultasi.
• Nyeri.
• Gangguan pola tidur.
• Penurunan BB.

Intervensi :

1. manajemen jalan napas buatan.
2. penyapihan ventilasi mekanik.
3. perawatan selang.
4. penghisapan jalan napas.
5. pemantauan respirasi.
6. pemantauan TTV.
7. pemantauan neurology.
8. dukungan emosional.
9. manajemen nutrisi.
10. menajemen nyeri.

 21. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

1.      Definisi

Kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seorang individu.

2.      Etiologi

·      Gangguan mekanisme pengaturan

·      Asupan cairan yang berlebihan.

·      Asupan natrium yang berlebihan.

     (Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.)

     (Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan kehilangan).

     (Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas lainnya).

3.      Batasan karakteristik.

Subjektif

Ansietas.

Dispnea atau bernapas dangkal.

Objektif

Bunyi napas tidak normal (ronki basah halus atau ronki basah kasar).

Perubahan elektrolit.

Anasarka

Azotemia

Perubahab tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola respirasi

Penurunan hemoglobin dan hematokrit.

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis.

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Kongesti paru

Gelisah

Bunyi jantung S₃

Perubahan berat jenis

Pertambahan berat badan dalam periode singkat.

4.      Intervensi .

·      Manajemen elektrolit.

·      Pemantauan elektrolit

·      Managemen cairan.

·      Manajemen cairan dan elektrolit

·      Pemantauan cairan

·      Resusitasi cairan

22.GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

4  Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

4  Batasan karakteristik :

4  BB dibawah ideal > 20 %

4  Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan

4  Konjungtiva dan membrane mukosa pucat

4  Lemah otot untuk menelan dan mengunyah

4  Luka, inflamasi pada rongga mulut

4  Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan

4  Melaporkan kurang makan

4  Melaporkan perubahan sensasi rasa

4  Tidak mampu mengunyah makanan

4  Miskonsepsi

4  Penurunan BB dengan intake makanan yang adekuat

4  Enggan makan

4  Kram abdominal

4  Tonus otot buruk

4  Nyeri abdomen patologi atau bukan

4  Kerusakan minat terhadap makanan

4  Pembuluh kapiler rapuh

4  Diare/steatore

4  Kehilangan rambut banyak

4  BU hiperaktif

4  Kurang informasi, misinformasi

4  Faktor yang berhubungan

Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologis, psikologi atau ekonomi.

4  Intervensi :

·         Manajemen nutrisi

·          Manajemen cairan

·         Monitoring cairan

·         Manajemen TTV