RENPRA DEKOMPENSASI KORDIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1	Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miocard Data penunjang : -          Peningkatan frekuensi jantung (talikardi) -          Disritmia -          Perubahan gambaran pada EKG -          Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi) -          Bunyi jantung ekstra (S3 dan S4) -          Penurunan keluaran urine -          Nadi perifer tidak teraba -          Kulit dingin, tidak teraba -          Diaporesisi -          Ortopnoe -          Krakels, JVP -          Pembesaran hepar -          Oedem -          Nyeri dada	Curah jantung kembali adekuat Dengan kriteri hasil -          TTV dalam batas normal -          Hemodinamik dalam batas normal -          Terjadinya penurunan episode dispnea	Intervensi Mandiri 1.      Auskultasi nadi apikel, kaji, frekuensi, irama jantung 2.      Cabut bunyi jantung 3.      Palpusi nadi perifer 4.      Pautan ND 5.      Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis 6.      Kaji perubahan sensasi (letargi, bingung, orientasi cemas) 7.      Berikan istirahat psikologis dan lingkungan yang tenang, bantu pasien mengatasi stress 8.      berikan istirahat semi sekunder pada tempat tidur/kursi 9.      Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut Kolaborasi : 10.  Berikan O2 tambahan sesuai indikasi 11.  Berikan obat sesuai indikasi -          Vasodilator nitra, digoxin (lanoxin) -          Catpfopril lisinopil -          Pantauk EKG dan perubahan foto dada -          Pantau pemeriksaan labor BUN, kreatini	-          biasanya terjadi talikardi untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler -          S12S2 mungkin lemah karena menurunkan kerja pompa, irama gall up (S32S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi  murmer katup -          Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunkan nadi radial papliteal dorsalis pedis, mungkin cepat hilang. -          Pada GJK dini/kronis  TD dapat meningkat pada CHF lanjut tubuh tidak mampu  mengkompensasi dan terjadi hipotensi -          Pucat menunjukkan peningkatan pefusi jaringan perifer terhadap tidak adekuatnya curah  jantun, vasokontriksi, anemia, sianosis, dapat terjadi sehingga refraktur GJK, area yang sakit sering berwarna biru karena kongesti vena -          Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi cerebral -          Stress emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkat TD dan frekuensi jantung -          Istirahat fisik harus dipertahankan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan meningkatkan kebutuhan konsumsi O2 miokard dan kerja yang berlebihan -          Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombulus -          Meningkatkan O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan hipoxia/iskemian -          Untuk mneingkatkan curah jantung, menurunakan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik -          Untuk mengontrol angiotensin -          Depresi sigment ST dan mendatarnya gel T dapat terjadi peningkatan kebutuhan O2 miokard -          Peningkatan BUN, kreatinin menunjukkan hipoperfusi/gagal jantung
2	Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan tubuh Data penunjang : -          Kelemahan, kelelahan -          Perubahan tanda vital -          Distritamia -          Dispnea -          Pucat -          Berkeringat	Klien dapat beraktivitas sesuai dengan bantuan minimal/peningkatan toleransi aktivitas : Kriteria hasil : -          Menurunnya kelemahan dan kelelahan -          Tanda-tanda vital dalam batas normal selama aktivitas	Mandiri : 1.      Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diurik 2.      Catat respon kardio pulmonal terhadap aktivitas catat takikardi, disritmia, dispnea, pucat 3.      Kaji penyebab kelemahan, contoh pengobatan nyeri otot 4.      Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas Kolaborasi : 5.      Implementasi program rehabilitasi jantung aktivitas 6.      Diet yang sesuai	-          Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi) perpindahan cairan (diuretik) -          Penurunan miocard untuk meningkatkan volume secukup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan O2 juga peningkatan kelelahan/kelemahan -          Kelemahan adalah/efek samping beberapa otot nyeri juga bisa menyebabkan kelemahan -          Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miocard/kebutuhan O2 berlebih -          Peningkatan bretahap terhadap aktifilm menghindari kerja jantung, konsumsi O2 berlebihan -          Diet yang tinggi protein untuk aktivitas
3	Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membran alverlus	Ventilasi dan oksigenasi adekuat Kriteria Hasil : -          AGD dalam rentang normal -          Tidak ada gejala distress pernafasan (sianosis, pucat, dingin) -          Ronchi -          Tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan	Mandiri : 1.      Auskultasi bunyi nafas catat krekels mengi 2.      Anjurkan klien batuk efektif dan nafas dalam 3.      Dorong perubahan posisi 4.      Pertahankan duduk/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-300 posisi semi flower, sokong tangan dengan bantal Kolaborasi : 5.      Pantau gambran AGD, nadi, oksimetri 6.      Berikan O2 tambahan sesuai indikasi 7.      Berikan obat sesuai indikasi -          Diuretik (lasix) -          Bronkho dilabor (aminophilin)	-          Menyatakan asamnya kongesti pau, pengumpulan sekret, menunjukkkan kebutuhan  untuk intervensi lanjut -          Memudahkan jalan O2 dan membersihkan jalan nafas -          Membantu mencegah atelektosis dan pneumonia -          Menurunkan konsumsi O2/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal -          Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru -          Meningkatkan konsentrasi O2 aveolar yang dapat memperbaiki/menurunya hipoxemia jaringan -          Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas -          Meningkatkan aliran O2
4	Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/mengikat nya produksi ADH dan refensi natrium dan air : Data Penunjang : -          Rotopnol, bunyi jantung S3 -          Oliguria -          Edema -          Hapato jugularis (+) -          Peningkatan BB -          Hipertensi -          Distress pernafasan -          Bunyi jantung abnormal	Keseimbangan volume cairan dengan keseimbangan masukan dan haluaran Kriteria hasil : -          Masukan dan haluaran seimbang -          Bunyi nafas bersih/jelas -          BB stabil -          TTV dalam batas normal -          Edema (-)	Mandiri : 1.      Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna 2.      pantau /hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam 3.      Pertahankan duduk/tirah baring dengan posisi semiflower selama fase akut 4.      Buat jadwal pemasukan cairan digabung digabung dengan keinginan, minum. Berikan perawatan mulut 5.      Timbang BB tiap hari 6.      Kaji distensi leher dan pembuluh perifer edema dengan /tanpa pitting : catat adnaya edema anasarka 7.      Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering 8.      Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan atau bunyi tambahan contoh krekel mengis, catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, orthopnea, dispnea nocturnal, paroxisimal 9.      Pantau tekanan darah dan CVP bila ada 10.  Kaji bising usus : catat keluhan anoreksia, mulam distensi abdomen, krustipasi 11.  Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi Kolaborasi : 12.  Pemberian obat sesuai indikasi diureiktik 13.  Mempertahankan cairan /pembatasan Na sesuai indikasi 14.  Konsul dengan ahli diet	-          Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi telentang membantu diuresis sehingga halaman urine dapat ditingkatkan pada malam/selama tirah baring -          Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba atau berlebihan (hiporolemia) meskipun oedem/asistes masih ada -          Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis -          Melibatkan pasien dalam program therapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama pembantu -          Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2 liter cairan. Sebaiknya diuretik dapat mengakibatkan kehilangan cairan dan BB -          Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan denga pembendungan vena dan pertumbuhan oedem. Oedema pitting adalah gambaran secara umum hanya setelah retensi sedikitnya 5 kg cairan. -          Pembentukan edema sirkulasi melambat, ggn pemasukan nutrisi dan imobilisasi/tirah baring merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit -          Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru-gejala oedema dapat menimbulkan gagal kiri akut -          Hipertensi dna peningkatan dan menunjukkan kelebihan volume cairan dan dapat menunjukkan peningkatan kongesti paru, gagal jantung -          Kongesti viseral dapat mengganggu fungsi gaster, infestiral -          Pada gagal jantung kanan lanjut cairan dapat berpindah kedalam area perotoneal, penyebabnya meningkatknya linkar abdomen (asites) -          Meningkatkan laju aliran dan dapat menghambat reabsorbsi natrium/clorida pada tubulus ginjal -          Menurunkan air total tubuh/mencegah reakusumlasi cairan -          Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan Na