A. PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Flamboyan
Tgl di Rawat : 17 September 2005
I. Identitas Klien
Insial : Tn B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Informan : Status, klien, keluarga
Tanggal pengkajian : 3 Oktober 2005
No. RM : 45738
II. Alasan Masuk
Tn. B masuk melalui instalasi gawat darurat diantar oleh keluarganya dengan keluhan karena mengamuk di Gramedia dan berkelahi dengan tukang parkir disana dan sejak 4 hari sebelum masuk klien suka tiap sebentar gonta ganti baju tanpa alasan yang jelas, keluar masuk rumah, emosi labil, mengikuti kemauan sendiri, tidur malam tidak nyenyak, sering mandi tengah malam, marah-marah pada orang lain jika kemauannya tidak dipenuhi. Berkelahi dengan orang lain, memecahkan perabotan rumah tangga, berbicara dan senyum-senyum sendiri, terkadang menangis tanpa sebab, keluarga kemudian mengurung klien dikamar karena klien mengamuk sampai memukul anggota keluarga / orang lain yang ada didekatnya, karena tidak ada perubahan ± 1 hari maka keluarga membawa klien ke RS Jiwa HB. Sa’anin Padang.
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
Masuk RS Jiwa kali ini bukanlah untuk yang pertama kalinya. Klien mengatakan ini adalah yang kelima kalinya masuk RS Jiwa. Keluhan penyakit seperti ini atau gangguan jiwa pada klien dirasakan lebih kurang 10 tahun yang lalu. Klien mengatakan terakhir dirawat satu setengah tahun yang lalu pulang dengan tenang (pengertian ada, kontak sosial baik ) dengan anjuran untuk kontrol teratur di poliklinik atau puskesmas terdekat dan minum obat secara teratur. Klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu tidak minum obat, ia yang memegang dan mengatur obatnya serta ia sering kelupaan minumnya.
Klien telah lima kali masuk RS jiwa yaitu :
1. Rawat I pada tahun 2000
2. Rawat II pada tahun 2001
3. Rawat III pada tahun 2001
4. Rawat IV pada tahun 2004
5. Rawat V pada tahun 2005
Setiap kali masuk rumah sakit jiwa HB. Sa'anin Padang keluarga mengatakan klien datang dengan emosi labil, suka mengamuk dan marah-marah dirumah, keluarga didekatnya dipukuli sampai keluarga takut
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pergi lambat ke dokter jiwa, kedokter spesialis ataupun ketempat praktek dan rumah sakit jiwa Prof. Dr. Hb Sa’anin Padang sampai klien menceritakan kalau dirinya kenal dengan dokter Najmir, dr. Diana dan banyak lagi yang disebutnya. Klien mengatakan biasanya mengambil obat ke poliklinik setiap 2 minggu sekali. Klien mengatakan juga pernah dibawa kedukun ataupun di beri pengajian (rukiyat) dan hasilnya tidak begitu berarti.
3. Riwayat Aniaya/kekerasan
Klien mengatakan waktu kecil tidak pernah dianiaya atau mengalami kekerasan oleh orang lain atau keluarga. Tetapi klien mengatakan setiap kemauannya tidak terpenuhi klien suka marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai memukul keluarganya (menendang adiknya), klien juga mengatakan jika kemauannya tidak dipenuhi maka emosinya akan meningkat dan ia tidak bisa mengontrol emosinya tersebut. Selama dirawat klien pernah mengancam teman sekamarnya jika tidak mau mengikuti perintahnya, ekspresi klien terlihat marah saat mengancam, wajah tampak tegang.
MK : - Resiko tinggi mencederai orang lain/lingkungan
- Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
4. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan adik laki-laki ibunya pernah mengalami hal yang hampir sama, tetapi hanya sekali mengalami kelainan jiwa kemudian dia bisa sembuh setelah dibawa pada orang pintar
MK : Koping keluarga tidak efektif
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak tahun 2002. Klien mengatakan ibunya adalah orang yang terdekat dengan dirinya dan belum sempat membahagiakan ibunya, namun tuhan telah mengambilnya. Klien mengatakan hal lain yang membuat dia bersedih dan menyesal sampai saat ini adalah keinginan untuk berbuat baik dan memperhatikan adik perempuannya. Klien mengatakan merasa bersalah telah menendang adiknya karena disaat itu emosinya labil dan tidak tekontrol. Klien mengatakan sering putus cinta dan ditinggal pacarnya yang kawin dengan orang lain. Hasil observasi saat pengkajian, klien tampak bersedih saat menceritakan pengalaman masa lalunya, klien tampak sedih saat sehari sebelum puasa karena ingat ibunya yang telah meninggal, klien menulis surat yang isinya penyesalan terhadap pacarnya.
MK : Berduka disfungsional
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 130 /100 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 370C
RR : 20 x/mnt
2. Ukur
TB : 165 cm
BB : 55 kg
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan matanya sakit karena terjatuh didepan kamar, saat observasi mata klien masih bengkak dan ada tanda lebam agak kehitaman
MK : Gangguan rasa nyaman : nyeri
V. Psikososial
1. Genogram
 |
|
Keterangan :
| ||||
 | ||||
| ||||
 | ||||
 | ||||||||||||
| ||||||||||||
 | ||||||||||||
 | ||||||||||||
 | ||||||||||||
 | ||||||||||||
| ||||||||||||
|
| |||||||||||
Klien adalah anak laki-laki dari 5 bersaudara, ia berasal dari keluarga yang cukup berada, klien mengatakan ia tinggal bersama saudara dan pamannya. Semenjak kecil ia diasuh oleh kedua orang tuanya dengan penuh kasih sayang. Apapun kenginannya, keluarga selalu memenuhi, jika tidak terpenuhi klien selalu merajuk atau marah.
Klien mengatakan bahwa keputusan dirumah diambil oleh ayahnya termasuk keputusan untuk dirawat di RSJ, klien mengatakan pamannya juga mengalami hal yang sama dengannya, klien mengatakan didalam keluarga tidak terdapat diskusi untuk menyelesaikan suatu masalah, komunikasi antara keluarga tertutup, dimana anggota keluarga tidak ada bercerita sama lain jika ada masalah. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh ayahnya tanpa didisusunkan dulu dengan anggoran keluarga lain.Keluarga baru satu kali mengunjungi klien selama dirawat di RSJ.
MK: koping keluarga tak efektif
2. Konsep Diri
a. Citra diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi yang paling klen sukai adalah tangan kananya, karena lebih kuat
b. Indentitas diri
Klien mengatakan anak yang ke 3 dari 5 bersaudara. Sebelumnya bekerja di penjahit sinar sebagai tukang membuat pola atau memakaikan kancing tetapi yang paling cepat klien mengobras. Ia puas sebagai laki-laki
c. Peran
Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak yang sangat menyayangi ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa yang mengikuti aturan yang dimasyarakat. Sebelum dirawat ia bekerja dipenjahit sinar yang saa hasilnya digunakan untuk diri sendiri
d. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan dapat bekerja kembali seperti semula, setelah keluar ia berkeingian berziarah ke makan ibunya dan meminta maaf pada adik perempuannya yang pernah ditendangnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang lain dan tidak mandiri dalam hal pekerjaan, klien mengatakan ia merasa tidak dihargai oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau mendengar apa yang ia ceritakan. Klien tampak menunduk sambil mengurut dadanya ketika menceritakan tentang harga dirinya.
MK: Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi dirinya adalah ibunya tapi sekarang ibunya tak ada lagi, sehingga tidak ada seorang yang berarti bagi dirinya, sewaktu ibunya masih hidup ia selalu menceritakan kepada ibunya dan sekarang tak ada tempat ia bercerita lagi, klien mengatakan dulu ia sering ikut kegiatan di masyarakatnya, temannya banyak, selama dirawat di RSJ hubungan klien dengan teman-temannya baik dan ikut serta membantu temannya bila ada kegiatan gotong royong.
MK : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinannya
Menurut klien semua yang ada dibumi, dilangit adalah musik, sang pencipta. Demikian juga dengan dirinya. Setiap yang terjadi adalah kehendak Tuhan termasuk yang didalamnya sekarang
b. Kegiatan ibadah
Klien tahu dengan kewajibannya yaitu sholat tetapi ada dikerjakan dan terkadang ditinggalkannya. Dilihat dari ceritanya, klien sepertinya seorang yang tahu dengan ajaran agama menurut cerita klien dia dulu sering mendapat juara sholat jenazah, lomba azan dll. Klien bisa menulis ayat kursi dan sering membaca ayat-ayat pendek
MK : -
VI. Status Mental
1. Penampilan
Klien penampilan rapi, dengan baju yang selalu dimasukkan kedalam celana, memakai ikat pinggang, rambut rapi selalu disisir, baju selalu diganti. Klien mengatakan selalu mandi pagi, kemarin baru potong kuku kecuali jempol karena menurut klien tukang jahit harus panjang jempolnya biar mudah menjahit
Mk : -
2. Pembicaraan
Klien mengatakan kalau dirinya terlalu banyak bicara dan terlalu cepat, ia susah mengatur percakapannya. Saat berbicara klien cepat, cadel, pembicaraan sering terputus, bila berbicara topiknya selalu berubah-ubah dari satu topik ke topik yang lain.
MK : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktifitas Motorik
Klien dapat beraktivitas dengan baik, seperti membersihkan ruangan setiap pagi klien adalah salah satu pasien yang bisa diharapkan untuk bekerja.
MK : -
4. Alam Perasaan
Pada saat ditanyakan klien kenapa murung pada hari Selasa tanggal 4 Oktober 2005 klien mengatakan dia sedih mengingat ibunya yang sudah meninggal dan besok adalah puasa pertama, dia tak bisa berkumpul dengan keluarga. Klien juga menunjukkan sebuah surat yang isinya berupa penyesalan terhadap pacarnya
MK : Berduka disfungsional
5. Afek
Saat diwawancarai dan menceritakan masalahnya baik pengalaman yang menyenangkan maupun yang menyedihkan respon yang diperhatikan klien sesuai dengan stimulus ketika ditanya klien dapat menjawab dengan serius.
MK : -
6. Interaksi selama wawancara
Selama interaksi kontak mata klien bagus, klien cukup kooperatif. Walaupun terkadang klien memunculkan sifat defensifnya ia mengatakan dirinya seorang yang pintar dan hebat, dia yang membuat bom molotof.
MK : Gangguan komunikasi verbal
7. Persepsi
Klien mengatakan bahwa ia tidak mendengar suara-suara atau melihat bayangan.
MK : -
8. Proses Pikir
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, terkadang dalam pembicaraan klien suka berbelit-belit tapi sampai pada tujuan (sirkum stansial), tetapi ini hanya kadang-kadang tidak sering dilakukan.
MK : -
9. Isi Pikir
Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa dia hebat dan pintar, klien mengatakan dia bisa memerintahkan orang ditempat kerjanya, klien mengatakan dia yang merakit bom molotof, klien juga mengatakan dia kuliah di AIM, klien juga mengatakan dia lulusan universitas di New York, klien mengatakan bisa membuat lampu dengan sekali tepuk. Klien tampak membanggakan diri sambil membusungkan dadanya ketika bercerita bahwa dia yang membuat bom molotof, semua yang dikatakan klien diulang berkali-kali ( 2 –3 kali perhari ), klien mengatakan hal yang berbeda dengan kenyataan secara berulang-ulang, klien sulit diorientasi ke realita, kalau bercerita klien sering menguji orang lain kemudian mengatakan orang lain bodoh dengan rawut wajah meremehkan orang lain.
MK : Gangguan isi pikir : waham kebesaran
10. Tingkat Kesadaran
Klien mengatakan bahwa ia sekarang berada di RS Jiwa Gadut diantar oleh keluarganya karena suka mengamuk dan muntah-muntah dirumah, suka memecahkan perabotan. Klien dapat menyebutkan tanggal, hari dan bulan serta tahun pada saat dilakukan pengkajian.
MK : -
11. Memori
- Klien dapat mengingat kejadian sewaktu 6 bulan yang lalu ketika merantau keperawang dan berdagang disana (kedai kelontong), klien dapat mengingat kejadian-kejadian sebelum dibawa kerumah sakit jiwa dan ketika dibawa kerumah sakit jiwa (diikat dan disuntik).
- Klien dapat mengingat nama perawat, klien dapat menceritakan kehidupan klien sebelum masuk RS Jiwa klien merantau ke Batam, perawang dan Jakarta
MK : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dengan apa yang sedang ia lakukan, kemampuan berhitung sederhana seperti 3 x 3, 5 + 4, dan lain-lain.
MK : -
13. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti saat ia muntah dikamar dia tahu harus membersihkan ruangan tersebut walaupun perlu diarahkan
MK : -
14. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan dirinya tidak sakit, hanya dia tidak bsa mengontrol dirinya kalau sedang emosi labil.
MK : -
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien mampu memenuhi/menyediakan kebutuhan
Klien mampu memilih pakaian yang tepat dan menyimpan pakaian setelah dicuci klien rapi dalam penampilan, bersih tidak acak-acakan.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
Pada saat pengkajian (setiap pagi) klien tampak habis mandi, gigi terlihat bersih klien mengatakan ia mandi 2-3 x sehari, pagi dan sore kadang-kadang siang hari jika klien merasa gerah. Klien dapa menyebutkan peralatan mandi yang ia gunakan seperti sabun, odol dan sikat gigi dan handuk, klien juga mampu merapikan diri sesudah mandi seperti menyisir rambutnya
b. Nutrisi
Frekuensi makan klien 3x/sehari yang ditambah dengan snack yang disediakan oleh pihak RS. Menu makan terdiri dari nasi, lauk dan sayuran serta buah yang bervariasi sesuai dengan yang disediakan dan RS porsi makan habis, klien makan menggunakan tangan bersama klien di meja makan
c. BAB dan BAK
Klien BAB 1-2 sehari, konsistensi lunak, BAK +5x/sehari, klien mampu menggunakan kamar mandi, BAB dan BAK
d. Tidur
Klien mengatakan ia tidur jam 10 atau 11 malam dna bangun pagi dalam keadaan segar jam 5 Subuh, klien mengatakan ia jarang tidur siang. Sebelum tidur biasanya klien mengisi waktunya dengan menonton TV, klien mengatakan ia tidur nyenyak dan sekali-kali berminpi, tapi bukan mimpi menakutkan.
3. Kemampuan Klien
Klien mengatakan Di RS Jiwa ini klien teratur minum obat karena selalu dikontrol oleh perawat, namun kalau dirumah klien tidak teratur minum obat karena kelupaan, klien sendiri yang memegang dan mengetahui obatnya
4. Klien mempunyai sistem pendukung
Klien mengatakan ia sangat senang, jika ada peluangnya yang datang, ia merasa ini menunjukkan ia masih disayang keluarganya
5. Apakah klien menikmati pekerjaan/hobi
Klien mengatakan sebelum di rawat ia bekerja sebagai pedagang kelontong sewaktu dirantau dan ketika kembali ke rumahnya ia ikut bekerja sebagai penjahit dan pada usaha yang dimiliki oleh keluargnya. Namun klien mengatatakan lebih senang berdagang daripada menjahit yang membuatnya cepat bersih.
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah dia tidak bisa tenang, suka bicara sendiri, mondar-mandir dan marah-marah pada orang lain Klien mengatakan. sulit untuk mengontrol diri, kadang-kadang sampai memukul orang lain, Klien mengatakan suka sakit kepala jika keinginannya tidak dipenuhi keluarga, dada terasa sesak dan sakit. Klien terlihat marah-marah dengan teman sekamarnya, klien tampak mengomel ketika gotong royong bila ada temannya yang tidak mau bekerja.
MK : Koping individu tidak efektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
· Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan sekarang temannya tidak ada, apalagi sejak ia masuk RSJ, temannya tidak ada satupun yang menjenguknya, sampai klien mengatakan “teman itu adanya disaat senang-senang, dikala susah tidak ada seorangpun yang memperdulikannya”
· Masalah dengan Lingkungan
Klien mengatakan lingkungannya biasa saja, orang-orang disekelilingnya dapat menerima kondisinya jika klien tenang,
· Masalah dengan Pekerjaan
Klien ingin cepat pulang agar bisa membelikan adiknya sebuah printer, klien ingin berdagang karena hal tersebut tidak membosankan
· Masalah dengan Perumahan
Klien ingin segera berkumpul dengan keluarga yang ada dijalan damar, klien mengatakan disana dia bisa membantu menjahit
· Masalah dengan dukungan Yankes
Klien mengatakan kalau klien pulang dia akan rajin minum obat dan akan rajin kontrol ke poliklinik RSJ
X. Pengetahuan
Klien mengatakan ia tidak mengetahui tentang penyakitnya, tidak tahu apa itu waham, klien mengatakan ia hanya tahu kalau penyakitnya itu muncul dan ia tidak mampu mengontrol emosinya, Klien mengatakan bahwa waham itu adalah melihat bayangan dan mendengar suara. Klien tampak terdiam dan bingung saat ditanya tentang apa itu waham. Klien menjawab salah ketika ditanya apa itu waham.
MK : Kurang pengetahuan
XI. Aspek Medis
Diagnosa Medis : Schizofrenia Paranoid
Pengobatan : Stelazine 3 x 5 mg
Clorpromazine (CPZ) 1 x 100 mg
Haloperidol (HLP) 3 x 1,5 mg
Bamgetol 3 x 200 mg
XII. ANALISA DATA
| No | Data | Masalah |
| 1 | DS : - Klien mengatakan setiap kemauannya tidak terpenuhi, klien suka marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai memukul keluarganya ( menendang adiknya) - Klien mengatakan jika kemauannya tidak dipenuhi maka emosinya akan meningkat dan ia tidak bisa mengontrol emosinya tersebut DO : - Klien mengancam teman sekamarnya jika tidak mau mengikuti perintahnya - Ekspresi klien terlihat marah saat mengancam - wajah tampak tegang | Resiko mencederai orang lain/lingkungan |
| 2 | DS : - Klien mengatakan dia hebat dan pintar - Klien mengatakan dia bisa memerintah orang di tempat kerjanya - Klien mengatakan dia yang merakit Bom molotof - Klien mengatakan dirinya tamat kuliah di AIM - Klien mengatakan dia lulusan universitas di New York - Klien mengatakan bisa membuat lampu dengan sekali tepuk DO : - Klien mengatakan hal yang berbeda dengan kenyataan secara berulang-ulang - Klien sulit di orientasi ke realita - Klien tampak membanggakan diri sambil membusungkan dada ketika bercerita bahwa dia yang membuat bom molotof - Semua yang dikatakan klien diulang berkali-kali ( 2 – 3 x perhari ) - Kalau bercerita klien sering menguji orang lain dan mengatakan orang lain bodoh dengan wajah meremehkan orang lain | Gangguan isi pikir : Waham kebesaran |
| 3 | DS : - Klien mengatakan kalau dirinya terlalu banyak bicara dan terlalu cepat - Klien mengatakan susah mengatur percakapannya DO : - Klien berbicara cepat, cadel - Pembicaraan sering terputus - Bila berbicara topik selalu berubah — ubah dari satu topic ketopik yang lain | Gangguan komunikasi verbal |
| 4 | DS : - Klien mengatakan ia merasa tidak berharga - Klien mengatakan ia selalu menyusahkan orang lain dan tidak mandiri dalam hal pekerjaan - Klien mengatakan ia merasa tidak dihargai oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau mendengar apa yang ia ceritakan DO : - Klien tampak menunduk sambil mengurut dada ketika menceritakan tentang harga dirinya | Gangguan konsep diri : HDR |
| 5 | DS : - Klien mengatakan jika ada masalah dia tidak bisa tenang, bicara sendiri, marah-marah pada orang lain - Klien mengatakan suka sakit kepala jika keinginannya tidak dipenuhi keluarga, dada terasa sesak dan sakit - Klien mengatakan sulit mengontrol diri DO : - Klien terlihat marah ketika berbicara dengan teman sekamarnya - Klien tampak mengomel ketika gotong royong bila ada temannya yang tidak mau berkerja | Koping individu tidak efektif |
| 6 | DS : - Klien mengatakan ini adalah yang kelima kalinya masuk RS Jiwa - Klien mengatakan dirumah ia yang memegang dan mengatur obatnya dan ia sering kelupaan minumnya - Klien mengatakan waktu dirumah ±1 minggu tidak minum obat DO : - Klien dirawat untuk kelima kalinya | Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif |
| 7 | DS : - Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak tahun 2002 dulu - Klien mengatakan dia sedih mengingat ibunya yang telah meninggal dan besok adalah puasa pertama, dia tidak bisa berkumpul dengan keluarga. - Klien mengatakan sering putus cinta dan ditinggal pacarnya yang kawin dengan orang lain - Klien mengatakan ibunya adalah orang yang terdekat dengan dirinya dan belum sempat membahagiakan ibunya dan tuhan telah mengambil ibunya - Klien mengatakan merasa bersalah telah menendang adiknya DO : - Klien tampak sedih saat menceritakan pengalaman masa lalu - Klien membuat surat yang isinya penyesalan terhadap pacarnya | Berduka disfungsional |
| 8 | DS : - Klien mengatakan bahwa keputusan dirumah diambil oleh ayahnya termasuk keputusan untuk dirawat di RSJ - Klien mengatakan pamannya juga mengalami hal yang sama dengannya - Klien mengatakan didalam keluarga tidak terdapat diskusi untuk menyelesaikan suatu masalah DO : - Keluarga baru satu kali mengunjungi klien selama dirawat di RSJ | Koping keluarga tidak efektif |
| 9 | DS : - Klien mengatakan ia tidak tahu tentang penyakitnya, tidak tahu apa itu waham - Klien mengatakan ia hanya tahu kalau penyakitnya itu muncul ia tidak mampu mengontrol emosinya - Klien mengatakan bahwa waham itu adalah melihat bayangan dan mendengar suara DO : - Klien tampak terdiam dan bingung ketika ditanya apa itu waham - Klien menjawab salah pertanyaan perawat tentang waham | Kurang pengetahuan |
Daftar Masalah Keperawatan
1. Resiko mencederai orang lain/lingkungan
2. Perubahan isi pikir : waham kebesaran
3. Gangguan komunikasi verbal
4. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
5. Koping individu tidak efektif
6. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
7. Berduka disfungsional
8. Koping keluarga tidak efektif
9. Kurang pengetahuan
POHON MASALAH
Resiko mencederai
orang lain/lingkungan
Ggn komunikasi Perubahan isi pikir :
verbal waham kebesaran 
Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
Koping individu tidak efektif Kurang pengetahuan Berduka disfungsional Penatalaksanaan regimen
terapeutik tidak efektif
 |
Koping keluarga tidak efektif
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan b.d waham kebesaran
2. Perubahan isi pikir : waham kebesaran b.d harga diri rendah
3. Gangguan konsep diri : HDR b.d koping individu tidak efektif
4. Koping individu tidak efektif b.d. berduka disfungsional
5. Koping individu tidak efektif b.d. kurangnya pengetahuan
6. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif b.d. koping keluarga tidak efektif
7. Perubahan isi pikir : waham kebesaran b.d. penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
8. Gangguan komunikasi verbal b.d. waham kebesaran.
CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien : Tn. B
Umur : 28 tahun
Ruangan : Flamboyan
No.Mr : 45738
| No. Dx | Hari/ Tanggal | Implementasi | Evaluasi |
| Dx.1 Tik 1 | Senin, 3 Oktober 05 jam 09.00 Wib- 09.55 Wib | 1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien - Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal “ Selamat pagi” sambil tersenyum” - Memperkenalkan diri dengan sopan “Nama saya Y, saya mahasiswa PSIK yang akan bertugas disini selama 1 minggu, nama Tn sapa ? (klien berada di balik teralis sambil berjabat tangan dengan jlien jaraknya + 75 cm) - Menjelaskan tujuan berinteraksi “Tn B karena saya disini + 1 minggu jadi kita sekarang sampai seterusnya bisa ngobrol-ngobrol Tn. B” Tidak apa-apa khan ? kita ngobrol usah lama-lama buat hari ini. Gimana, Tn B bersedia ngobrol dengan saya hari ini ? Jadi kalau Tn. B ataupun teman lainnya butuh bantuan saya,saya akan berusaha membantu, saya setiap paginya ada disini sampai jam 2” - Kontak mata (+) selama berinteraksi - Menerima klien apa adanya - Menunjukkan sikap perhatian pada klien dan memperhatikan kebutuhan klien | S : - “Selamat pagi bu” nama saya :BS” O : - Klien menatap perawat dan menjabat tangan perawat kontak mata (+) selama interaksi A : - Klien menunjukkan penerimaan terhadap kedatangan perawat P : - Lanjutkan ke tujuan khusus 2 Dx. 1 |
| Dx.1 Tik 2 | Selasa 4 Oktober 05 jam 10.00Wib-10.30 Wib | 2. Membantu klien mengenal waham - Mengucapkan salam terapeutik.” Selamat pagi B” - Membicarakan kontrak yang kemaren “B’, sesuai janji Y kemarin kalau Y tanya dan cerita dan cerita-cerita sama B tentang waham, B’ nanti dengar Ya biar B tau” “iya”, pernahkah dengar atau tahu mengenai waham” “pernah, waham itu delusikan ?” yang ada lihat bayangan atau suara yang kita dengar” “Iya bukan itu ! waham artinya Keyakinan seseorang yang tidak sesuai dengan kenyataan”. Waham itu ada waham agama., waham kebesaran, waham somatik, waham nihilistik, waham curiga “B, waham itu bisa disebabkan banyak faktor, bisa karena psikososial mungkin karena hubungan dengan lingkungan, biologis karena memang otaknya yang ada kelainan, genetik itu jika ada anggota keluarga kemungkinan besar keluarga lainnya juga bisa dapat “Ngerti khan B ? ”kalau tandanya kaya yang B’ bilang tadi, gejalanya bisa banyak bicara, menghindari orang lain, mudah tersinggung tak bisa membedakan yang nyata, isi pembicaraan tidak sesuai | S : - Membalas salam “ Pagi juga Y” - Klien mengatakan waham itu yang dengar suara dan seperti lihat bayangan kan Y?” O : - Klien terus mendengar dan memperhatikan yang dijelaskan - Kontak mata (+) A : - Klien telah mengenal waham P : - Intervensi dilanjutkan ke tujuan khusus selanjutnya (Tik 3) |
| Dx.1 Tik 3 | Rabu 5 Oktober 05 Jam 11.00- 11.30 Wib | Klien menolak interaksi hari ini dengan alasan malas. | |
| Dx 1 Tik 3 | Kamis 6 Oktober 05 Jam 11.00- 11.30 Wib | 3. Membantu klien mengenal cara mengontrol waham - Mengucapkan salam terapeutik “Selamat Siang B” - Mengingatkan kontrak” siang B “B’ masih ingat yang kita bicarakan kemaren kan?” - Mengkaji cara klien mengatasi waham katanya kemaren B bisa buat bom, B yang pintar sendiri, terus gimana tuch…. Apa yang B lakukan ?” - Memberi reinforcement karena mau mengungkapkan perasaan - Membuat kontrak untuk besok” “B, Y tahu B pintar, tapi apa yang Y bilang, kita tidak boleh membicarakan yang tidak sesuai dengan yang sesungguhnya B’ ingatkan….” “B Besok kita masih ngobrol tentang masalah B ini ya… terimakasih ya sudah mau cerita sama Y, berarti B mau berbagi keluhan dengan Y, besok ya kita bahas lagi | S : - Membalas salam “Siang juga Y” - Iya, Y, kita ngobrol tentang wahamkan ?” - Iya Y, kemarenkan B yang buat bom - Y bukan tidak percaya sama B’. B’ kan dulu suka belajar kimia ST…. saat tahu masalah merakit bom O : - Klien terdiam mendengarkan apa yang dijelaskan dan tertunduk A : - Klien mengenal mengontrol waham P : - Intervensi dilanjutkan masih TIK 3 |
| Dx 1 Tik 3 | Jum’at 7 Oktober 05 08.00-09.00 | - Mengingatkan kontrak - Mengucapkan salam terapeutik “ “Hallo B, gimana keadaan hari ini….? Sarapan abis tadi pagi ? tidurnya nyenyak khan ? kemaren kita janji nyambung lagi khan “jadi B sudah pikir apa yang harus B lakukan - Mengkaji lagi cara mengatasi waham… “B mengerti kan kalau waham itu kita harus sesuai dengan kenyataan apa yang kita lakukan. Kalau ada pikiran seperti itu, B harus ingat itu tidak boleh, karena memang itu tidak ada…B kan masih punya kemampuan lain kan ?” - Memberi motivasi untuk meningkatkan kemampuan jahitan B “rapi…. Kemampuan B itu kan bagus bisa menghasilkan sesuatu yang berguna, karya B dipakai orang, B harus bangga.” - Memberi reinforcement (+) “sekarang B mengerti, B banyak yang bisa dibanggakan, teruskan saja ya besok pekerjaannya kalau Sudah pulang.” | S : - “hallo juga sie…. Sarapan tadi abis tidurnya nyenyak ga ada ??????? - Iya, B bisa menjahit ini celana yang B pakai B yang jahit rapi kan, ada kantong didalam biar orang ga tau Y….” O : - Klien terdiam berfikir dan menganggukkan kepala klien tersenyum setelah diberi pujian A : - Klien dapat mengontrol wahamnya P : - Lanjutkan atau beri inforcement (+), lanjutkan intervensi lain |
| Dx 1 | Senin, 10 Oktober 05 09.00-09.20 | - Menyapa klien dengan ramah baik verbal dan non verbal. “ Pagi, B…” dengan senyum ramah “gimana kabar B ? - Mengingatkan kontrak “B, seperti janji kita hari jumat kemarin, kita ngobrol lagi ya ?” - Menanyakan keluhan (here & now) “gimana perasaan B hari ini? “ (Interaksi tidak dilanjutkan karena hari ini klien melaksanakan prosedur ECT) - Membuat kontrak untuk besok “Ya, udah sekarang B di ECT dulu, tapi besok B jam 10.00 WIB ikut Y ya. Y besok mau ujian mau kasih penyuluhan tentang pemberian obat untuk b. Besok ada dosen Y, juga sama ibuk E… . B tenang aja ya. Jangan cemas.” - Terminasi untuk sementara Berjabat tangan untuk mengakhiri pembicaraan. | S: “klien mengatakan klien cemas dengan prosedur ECT yang akan dilakukan” O: Klien tampak tegang dan takut. A: Intervensi tidak dapat dilanjutkan karena kondisi klien tidak memungkinkan untuk pelaksanaan TUK 5. P: Intervensi dilanjutkan besok. |
| Dx 1 Tik 5 | Selasa, 11 Oktober 05 10.00-10.35 | - Membuka interaksi dengan klien Memberi salam Memperkenalkan dosen Membuat kontrak waktu Menjelaskan interaksi Mendiskusikan keluhan - Mendiskusikan dan menggali pengetahuan klien tentang : Jenis obat yang digunakan Manfaat obat yang digunakan Menjelaskan efek samping obat Menjelaskan cara mengatasi efek samping obat Menjelaskan akibat penghentian obat secara mendadak - Memberikan reinforcement (+) terhadap jawaban klien. - Menyimpulkan dan menanyakan keluhan setelah minum obat. - Mendiskusikan dan menjelaskan prinsip 5 benar. | S: Klien menjawab salam perawat Klien dapat menyatakan nama obat yang digunakan, efek samping obat dan cara mengatasi ESO, prinsip 5 benar dan akibat dari menghentikan obat secara mendadak. O: Kontak mata klien (+) Klien berjabat tangan perawat dan dosen Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat. A: Klien mampu menguasai materi pemberian obat P: Intervensi dilanjutkan dengan evaluasi TIK sebelumnya. |
| Dx 1 | Rabu, 12 Oktober 05 09.00-09.25 | - Membuka interaksi dengan klien Memberi salam Mengingatkan kontrak Menjelaskan interaksi Mendiskusikan keluhan “Jadi, bagaimana kondisi B hari ini ? B sekarang punya keinginan apa?” - Mengakhiri interaksi “Ya sudah kalau B mau istirahat ga apa-apa? - Membuat kontrak untuk interaksi besok | S: Klien menjawab salam perawat Klien mengatakan klien ingin pulang karena di bangsal seperti dipenjara. Klien mengatakan tidak mau diwawancarai, karena klien merasa bosan dan mau istirahat karena baru di ECT untuk yang kedua O: Klien tampak malas Klien tampak ingin sendiri untuk hari ini A: Intervensi tidak dapat dilanjutkan karena kondisi klien yang tidak ingin diganggu. P: Intervensi dilanjutkan besok. |
| Dx 1 | Kamis, 13 Oktober 05 11.00-11.30 | (Evaluasi cara mengontrol waham) - Menyapa klien denagn ramah - Mengingatkan kontrak - Menanyakan keluhan - Mengevaluasi pengenalan waham terhadap klien setelah dikenalkan waham itu apa ? - Pembagian waham Waham agama Waham keberasan Waham somatic Waham nilistik - Membuat kontrak untuk berinteraksi selanjutnya - Mengakhiri interaksi dengan klien | S: Klien menjawab salam perawat Klien mengatakan kondisinya baik-baik saja Klien mengatakan waham itu adalah gangguan/ keyakinan dimana waham itu berbeda dengan kenyataan dan dilakukan berulang. O: Klien berjabat tangan dengan perawat Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan perawat A: Klien dapat mengulang topik yang telah didiskusikan P: intervensi dilanjutkan |
| Dx 1 | Jumat, 14 Oktober 05 12.00-12.45 | - Membuka interaksi dengan klien Memberi salam Mengingatkan kontrak Menjelaskan tujuan interaksi - Mendiskusikan cara mengontrol waham - Mendiskusikan kegiatan yang akan dilakukan setelah kembali kerumah - Membuat kontrak untuk berinteraksi selanjutnya - Mengakhiri interaksi dengan klien | S: Klien menjawab salam perawat Klien mengatakan cara mengontrol waham dengan mengaji, sholat, nonton, baca Koran Klien mengatakan kegiatannya kalau sudah kembali kerumah klien akan bekerja O: Klien tampak serius membicarakan topik ini A: Klien mampu untuk mengulang bagaimana cara mengontrol waham P: Intervensi dilanjutkan untuk TIK selanjutnya. |
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Klien Tn B umur 28 Tahun dirawat diruang flamboyant RS Jiwa Prof HB.Sa’anin Padang, sejak tanggal 17 September 2005 sampai dengan 19 Oktober 2005 merupakann klien dirawat ulang yang kelima kalinya. Dari pengkajian diperoleh data bahwa Tn B mengalami waham kebesaran, selalu merasa memiliki kekuasaan dan kemampuan dalam beberapa hal misalnya, klien mengatakan: “saya bisa merakit bom, wsaya hebat dan pintar, saya suka memerintah ditempat kerja, saya kuliah di new york, saya bisa membuat lampu sekali tepuk”, hal ini selalu diungkapkannya berulang-ulang. Klien juga mengatakan setiap permintaannya tidak dipenuhi klien menjadi marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai memukul keluarganya ( menendang adiknya), sulit berorientasi dengan realitas, klien tampak membanggakan diri, suka meremehkan orang lain, ekspresi wajah mengancam. Data lain yang diperoleh adalah klien mengatakan dia merasa dirinya tidak berharga, klien mengatakan selelu menyusahkan orang lain, tidak mandiri, dank lien mengatakan dirinya tidak dihargai oleh orang dilingkungannya.
Dari data diatas diperoleh masalah, Resiko menciderai orang lain dan lingkungan, Perubahan isi pikir: waham kebesaran dan Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Selanjutnya ditegakkan sebagai diagnosa pertama yaitu : Resiko menciderai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran, dan diagnosa kedua adalah Perubahab isi pikir : waham kebesaran sehubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah. Setelah dilakukan implementasi dari intervensi dari diagnosa keperawatan pertama dan kedua klien menunjukkan kemajuan yang berarti,
Evaluasi dari masing-masing tindakan yang dilakukan dilihat dari respon klien secara subjektif yaitu ungkapan perasaan san dan pemahaman klien secara verbal, kemudian respon klien yang ditampilkan secara verbal diamati secara objektif. Dari evaluasi tindakan diperoleh hasil bahwa intervensi dari diagnosa I dan diagnosa II dan dari masing-masing tujuan khusus intervensi tercapai sesuai rencana.
B. Saran
Dalam melakukan asuhan keperawtan jiwa, sebagai tenaga keperawtan yang professional diharapkan :
- Mampu menerapkan teori yang ada kedalam implementasi tindakan dilapangan.
- Pemanfaatan Instrumen diri pribadi agar lebih meningkatkan penerapan tekhnik komunikasi terapeutik sehingga asuhan keperawatan yang telah direncanakan dapat terlaksana secara optimal.
- Klien dengan gangguan isi pikir agar, selalu diikutsertakan dalam kegiatan kelompok, meningkatkan interaksi dengan orang lain, berkomunikasi secara efektif dan klien dapat mengenal orientasi secara realita.
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam