ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1.      PENGKAJIAN DATA KLINIS PASIEN

·         Tanggal masuk : Selasa, 10 Oktober 2012

·         Jam : 10.00 WIB

·         Tanggal Pengkajian : selasa, 10 Oktober 2012

·         Ruang : Bangsal jantung

·         Pengkaji : Ns. Aprilia, S.Kep

I.                   Pengkajian

A.    Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Umur : 60 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : tamatan SMA

Agama : Islam

Alamat : kapalo koto

Status : menikah

B.     Penanggung Jawab

Nama : Ny. tini

Umur : 50 th

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : tamatan SMA

Agama : Islam

Alamat : Kapalo koto

Status : menikah

Hub. dengan pasien : Istri

2.      Riwayat Kesehatan

A.    Keluhan Utama

·         Nyeri dada

·         Berdebar-debar

·         Sesak napas

·         Pusing

·         Mual

B.     Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit diabetes, kolesterol tinggi dan diabetes.

C.     Riwayat Penyakit Keluarga

·         Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

3.      Pemeriksaan Fisik

·         RR : 30x/menit

·         BB : 87 kg

·         TD : 180/110 mmHg

·         Suhu : 37^oC

·         Nadi : 105x/menit

a)      Pemeriksaan Fisik :

-          Dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal, wajah terlihat pucat, kulit kepala cukup bersih. Pada inspeksi telinga terlihat dalam keadaan bersih tidak ditemukannya secret. Inspeksi daerah mata bentuk simetris, sclera tidak ikteris dan penglihatan mata masih cukup bagus . Pada inspeksi daerah hidung bentuk simeris, tidak ada secret yang keluar dari lubang hidung. Pada inspeksi bibir, bibir terlihat kering, mukosa mulut lembab, kebersihan kurang.

-          Kulit (Integumen)

       Warna kulit pucat; turgor kulit abnormal (kembali dalam waktu > 3 detik); Kulit terasa panas dan kering.

-          Kardiovaskuler

       Tekanan darah meningkat; takikardia; Right Ventricular lift; Right atrium gallop; Adanya bunyi murmur Graham – Steel; Tekanan vena jugularis meningkat; serta Adanya edema.

-          Pernafasan

      Perkusi bagian apeks paru terdengar redup; Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronchi basah, kasar, dan nyaring; Suara terdengar melemah; Perkusi pada bagian paru memberikan suara hipersonor atau timpani; Auskultasi paru terdengar suara amforik; Terdapat atrofi dan retraksi otot-otot interkosta; Sesak nafas.

-          Gastrointestinal

       Adanya asites dan hepatomegali

-          Ekstremitas

       Adanya edema.       

b.      Pemeriksaan penunjang

·         EKG gel. T inversi dan depresi segmen ST

·         Kolesterol : 250 mg/dl

·         Gula darah : 300 mg/dl

4.      11 Pola Fungsional GORDON

1.      Pola persepsi dan manajemen kesehatan

·         RR : 30x/menit

·         BB : 87 kg

·         TD : 180/110 mmHg

·         Suhu : 37^oC

·         Nadi : 105x/menit

·         Klien mengeluhkan nyeri dada ketika melakukan aktifitas yang padat sehingga klien mengalami hambatan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

·         Klien merasa penyakit yang dideritanya karena kebiasaan merokoknya selama 38 tahun.

·         Klien telah mencoba berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.

·         Keluarga klien bercerita bahwasanya klien mempunyai gaya hidup yang kurang sehat karena klien sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kebiasaan merokok yang tidak bisa dihentikan dan suka memakan makanan yang berlemak. Keluarga mempunyai persepsi bahwa penyakit klien yang diderita sekarang disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat tersebut.

2.      Pola Nutrisi dan Metabolik

·         Sewaktu sehat klien mempunyai pola makan yang berlebihan. Dalam sehari klien dapat makan 4 kali sehari dengan porsi penuh, namun saat klien dirawat di RS klien kurang nafsu makan karena klien tidak menyukai makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

·         Pada saat ini klien menjalani diet terhadap manakan berlemak dan klien pada saat ini juga mengkonsumsi gula non kalori.

·         Klien pada saat ini banyak mengkonsumsi buah dan sayuran.

3.      Pola eliminasi

·         BAB 1x sehari

·         Konsistensi lembek, kuning, berbau khas

·         Tidak ada pendarahan dan tidak ada kesulitan mengejan yang berarti

·         Sering BAK pada malam hari

·         Tidak ada pendarahan dan tidak ada mukus

·         Tidak menggunakan kateter

4.      Pola aktifitas dan latihan

·         Sebelum sakit klien dapat beraktifitas dengan lancer namun setelah sakit klien mengalami gangguan dalam melakukan aktifitasnya sehari-hari karena sering merasakan nyeri dada apabila melakukan aktifitas yang berat.

·         Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.

·         Klien termasuk orang yang jarang berolahraga.

5.      Istirahat dan Tidur

                   Saat sehat klien  tidur 6-7 jam sehari. Namun setelah sakit klien mengalami gangguan pola tidur dangan tidur hanya 3-4 jam sehari dikarenakan dadanya yang sesak dada dan disertai dengan rasa mual.

6.      Kongnitif – Perseptual

Klien pada saat ini menggunakan kacamata sebagai alat bantu penglihatan. Pendengaran klien masih berfungsi dengan baik, pengecap dan pembau masih normal. Sensasi raba pada klien tidak mengalami masalah. Klien dapat berbicara dengan cukup jelas. Bahasa sehari-hari klien menggunakan bahasa Indonesia.

7.      Persepsi diri – Konsep diri

                   Sejak klien sakit, klien menjadi orang yang mudah marah. Klien saat ini mengalami kecemasan apabila penyakitnya tak kunjung sembuh karena klien harus bekerja seperti biasa. Klien merasa saat ini dirinya sngat lemah dan tidak dapat berbuat banyak untuk keluarganya.

8.      Peran – Hubungan

Klien merupakan orang yang cukup ramah, mudah senyum, dan bersikap kooperatif terhaadap segala tindakan penyembuhan. Klien memiliki kedekatan yang baik dengan keluarga, sehingga mendapatkan dorongan dari setiap anggota keluarga.

Klien pada saat ini mempunyai usaha keripik singgkong. Klien adalah ayah dari 4 orang anak dan 7 orang cucu. Keluarga klien merupakan keluarga yang cukup harmonis terlihat dari perhatian yang diberikan keluarga kepada pasien.

9.      Seksualitas

Klien tidak mengalami gangguan seksualitas.

10.  Koping – Toleransi Stress.

                   Klien pada saat ini mempunyai mekanisme koping yang cukup negative karena klien mempunyai kecemasan/stress karena tidak bias melakukan aktivitas harian seperti biasa.

11.  Nilai – Keyakinan

Klien merupakan seorang yang beragama islam. Klien adalah orang yang taat terhadap agama. Klien tidak pernah meninggalkan sholat walaupun dalam keadaan sakit. Klien megisi waktunya untuk mengaji

NO	DIAGNOSA NANDA	NOC	NIC
1	Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Hal.308 Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau penghalang dari saluran pernafasan untuk mempertahankan jalan nafas Data objektif         : ketika klien batuk mengeluarkan sekret kental dan disertai dengan darah Data subjektif       : klien mengeluhkan batuknya tidak sembuh – sembuh selama 4 bulan, pasian susah mengeluarkan sekret	BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF” Hal.747 Definisi: kettidakmampuan untuk bersihan sekresi atau obstruksi dari jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas 1.      Mencegah aspirasi ·         Identifikasi faktor resiko ·         Menghindari faktor resiko ·         Mempertahankan kebersihan mulut ·         Posisikan klien ketika makan dan minum ·         Menyeleksi makanan ·         Menyeleksi makanan dan konsistensi cairan                                     2.Status Pernafasan : patensi jalan nafas ·         Jumlah nafas ·         Irama pernafasan ·         Kedalaman nafas ·         Kemampuan untuk bersihan sekresi ·         Ketakutan ·         Kecemasan ·         Dypsnuea ·         Batuk ·         Akumulasi sputum 3.Status pernafasan : Pertukaran Gas ·         Tekanan parsial oksigen di dalam arteri ·         Tekanan parsial Co di dalam arteri ·         Keseimbangan pertukaran gas ·         Dipsnue saat tidur	PENGATURAN JALAN NAFAS Hal.615 Definisi: Memfasilitasi potensi dari udara Aktivitas: ·         Posisikan pasien pada posisi maksimal ·         Menunujukan posisi dada ·         Mengeluarkan sekresi dengan membantu batuk atau dengan suksion ·         Instruksi bagai mana cara batuk yang efektif ·         Mengatur cairan yang masuk untuk keseimbangan cairan yan optimal ·         Mementau status pernafasan dan oksigen seperlunya ·         Mengatur kelembaban udara atau oksigen seperlunya  MEMANTAU  PERNAFASAN Defenisi : kumpulkan dan analisa data pasien untuk memestikan potensi jalan nafas dan pertukaran gas yang ade kuat Aktivasi : ·         Pantau rata-rata, irama, kedalaman, dan upaya nafas ·         Catat pergerakan paru, lihat kesimetrisannya, menggunakan otot assesoris, dan supraclavicular dan retraksi otot intercosta ·         Pantau bunyi nafas, seperti mengik atau ngorok ·         Pantau pola nafas,  bradpnea,takinea, hiperventilassi, pernafasan kusmaul, cheyne-stok, dll ·         Palpasi kesamaan ekspansi paru ·         Askultasi suara paru setelah pengobatan ·         Pantau sekresi pernafasan pasien ·         Pantau kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif ·         Posisikan pasien sesuai indikasi, untuk mencegah aspirasi
2	Diagnosa : Ketidakseimbangn Kebutuhan  Nutrisi Tubuh Definisi: Jumlah makanan yang dimakan tidak mencukupi nutrisi yang dibutuhkan untuk metabolisme Data  Objektif             : Penurunan berat badan 3 kg selama dirawat Data subjektif                         : klien mengeluh tidak nafsu makan	Ketidakseimbangan Kebutuhan  Nutrisi Tubuh Hal.529 Diagnosa : Nutrisi : Ketidakseimbangan, kurang   dari kebutuhan tubuh. Hasil yang disarankan : 1. Nafsu makan  Indikator: —  Keinginan untuk makan —  Makanan yang masuk —  Cairan yang masuk —  Nutrisi yang masuk 2.Perawatan Diri : Makanan Definisi: Kemempuan menyiapkan makanan cairan yang masuk atau tanpa alat bantu Indikator: ·         Meyiapkan makanan yang masuk ·         Memanipulasi makanan di muut ·         Menelan makanan ·         Menelan minuman ·         Minum dari cangkir atau gelas Tambahan hasil yang disarankan : 1.  Pengetahuan : Manajemen Berat Badan Indikator : —  Resiko kesehatan berhubungan dengan turunnya berat badan —  Hubungan antara diet, latihan, dan berat badan 2. Status Nutrisi Indikator : —  Stamina —  Daya tahan —  Kesehatan otot	Pengelolaan Nutrisi “hal 515 Definisi: Membantu menyediakan makanan yang seimbang Aktifitas: —  Mengetahui makanan yang disukai oleh pasien —  Menentukan kebutuhan nutrisi dari pasien —  Diskusikan dengan individu hubungan antara asupan makanan, olahraga, berat badan dan, penurunan berat badan —  Tentukan berat badan ideal individu —  Mengontrol nutrisi sesuai kebutuhan kandungan dan kalorinya —  Memberikan makanan yang telah diseleksi —  Merencanakan berat badan mingguan
3	Ketidakefektifan pola napas Data Subjektif -          Klien mengeluh sering mengalami sesak nafas. -          Klien merasa cemas. -          Klien memiliki waktu tidur yang pendek dan sulit untuk beristirahat. Data Objektif: -          Klien terlihat kesulitan dalam bernapas (sesak)	·         Status Pernafasan : keapatenan nafas : Indikator yang diharapkan : -          jumlah pernafasan diharapkan  normal -          ritme pernafasan diharapkan normal -          kedalaman pernafasan diharapkan normal -          klien diharapkan tidak mengalami sesak nafas lagi saat istirahat -          klien diharapkan tidak menggunakan otot-otot pernafasan dalam bernafas -          klien diharapkan tidak mengalami batuk lagi	Monitor respirasi: Aktivitas: 1.      Monitor jumlah, ritme, dan usaha untuk bernafas 2.      Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi otot supraklavikula dan interkostal 3.      Monitor bunyi nafas 4.      Monitor pola nafas: tachynea, hiperventilasi, nafas kusmaul, 5.      Palpasi ekspansi paru 6.      Perhatikan lokasi trakea, lihat apa ada pergeseran trakea akibat akumulasi cairan 7.      Perkusi anterior dan posterior dada pada bagian apeks dan basis 8.      Tentukan kebutuhan torakosentesis untuk cairan yang ada 9.      Catat jenis batuk 10.  Auskultasi bunyi paru