BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995)
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Dalam makalah ini akan dijelaskan tentang pengkajian dari gangguan syaraf, WOC dan intervensi-intervensinya berdasarkan NANDA, NIC dan NOC.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu:
1. Mahasiswa mengerti bagaimana melakukan pengkajian dengan pola Gordon pada penderita gangguan syaraf.
2. Mahasiswa memahami cara menentukan diagnosa Nanda dari pengkajian-pengkajian yang ada
3. Mahasiswa memahami kriteria hasil dan intervensi keperawatan dari NOC dan NIC dari diagnosa-diagnosa
BAB II
ISI
A Kasus
Tn. B berumur 62 tahun, tidak sadar 4 jam sebelum masuk.
Tensi 180/100 mmHg.
Suhu 37 °C
Nadi 80x/ menit
RR 24x/menit
Sekarang di diagnose stroke saat sadar, sisi kiri lemah, hemiparese tinggi
Di pasang NGT dan kateter
Kesadaran saat ini GCS E:3
V:4
M:4
Hasil labor :
- Hb : 15,2 gr/db
- Leukosit : 16,700/mm²
- Total kolesterol : 286
- Trombosit : 418.000
- HDL : 56
- LDL : 70
NILAI NORLMAL KOMPONEN DI ATAS DALAM TUBUH MANUSIA
| No | SEL | SEL/µL (rata-rata) | Kisaran normal |
| 1 | Sel darah putih total | 9000 | 4000-11000 |
| 2 | Trombosit | 3.000.000 | 200.000-500.000 |
| 3 | Hb | | LK : 16 g/dl PR : 14 g/dl |
| 4 | Total kolesterol | | 200 mg/dl |
| 5 | HDL | | 35 – 59 mg/dl |
| 6 | LDL | | 130 – 160 |
B Pengkajian Fungsional Gordon
1) Persepsi- Penanganan kesehatan :
- Pasien mengaku sering mengkonsumsi rokok dan alcohol
- Sering memngkonsumsi obat warung
2) Nutrisi dan metabolik :
- Pasein sering kali mengkonsumsi daging kambing
- Berat badan turun 1kg
- Sulit menelan makanan
3) Eliminasi :
- Pasien menggunakan kateter dan pispot dalam melakukan BAK dan BAB
- BAK lancar
- BAB terganggu
4) Aktivitas-latihan:
- Pasien kurang melakukan aktivitas dan olahraga
- Waktu luang digunakan untuk merokok dan minum-minuman beralkohol
- Merokok 4 bungkus perhari
- Alcohol 5 botol perhari
- Dalam berbicara dan berkomunikasi dengan orang lain cepat emosi dan darah
- Kemampuan perawatan : dibantu
5) Tidur-istirahat:
- Pasien tidur selama 5 jam
- Pasien merasa tidur kurang efektif
- Sering terbangun karena sulit untuk bernafas
6) Kognitif-persepsi :
- Kesulitan dalam berbicara
- Merasakan nyeri pada jantung sebelah kiri
- Tingkat kesadaran kurang
7) Persepsi diri-konsep diri :
- Pasien merasa rendah diri
- Merasa tidak berguna dalam keluarga
- Mudah tersinggung/cepat marah
8) Peran-hubungan :
- Merasa bersalah terhadap keluarga
- Mendapatkan dukungan yang baik dari keluarga
- Merasa malu karean peran sebagai kepala keluarga telah digantikan oleh istri
9) Seksualitas :
- Tidak terkaji
10) Koping – toleransi stres :
- Stres memikirkan penyakitnya
- Ingin cepat sembuh agar dapat menafkahi keluarga kembali
11) Nilai kepercayaan :
- Tidak bisa melakukan ibadah secara normal
- Menganggap penyakitnya berasal dari guna-guna orang yang tidak menyukainya
C Pemeriksaan Fisik
1. Kulit : pucat, mudah lecet dan rapuh
2. Kepala dan leher : lidah kering dan berselaput
3. Mata : mata merah
4. Kardiovaskuler : hipertensi
5. Pernafasan : edema paru, efusi pleura
6. Saraf : tremor, kejang, koma
D Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
q Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
q Sinar X tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah yang berlawanan dari masa yang luas.
q Ultrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.
q EEG untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan darah lesi yang spesifik.
q CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.
q MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
q Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu secara spesifik.
E Aplikasi NANDA, NOC dan NIC
§ Diagnosa I: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan vasospasme serebral.
DS : Pasien mengeluh nyeri pada daerah ekstremitas tubuh bagian kiri.
DO : Pasien tampak lesu, meringis dan mencari posisi untuk menghilangkan nyeri.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan efektif
§ NOC: Perfusi jaringan
Kriteria hasil :
- Warna kulit normal.
- Suhu kulit hangat.
- Kekuatan fungsi otot.
- Tidak ada nyeri pada ekstremitas.
§ NIC: Perawatan sirkulasi
Intervensi
- Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.
- Catat warna kulit dan temperature.
- Jaga kehangatan.
- Monitor perdarahan.
§ Diagnosa II: Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler.
DS : Pasien mengeluh susah bergerak
DO : Pasien tampak susah dalam menyeimbangkan tubuhnya dalam
berjalan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat meningkatkan mobilisasi pada tingkat yang paling tinggi
§ NOC: Tingkat Mobilisasi
Kriteria Hasil:
- Keseimbangan penampilan
- Memposisikan tubuh
- Gerakan otot
- Gerakan sendi
- Ambulansi jalan
- Ambulansi kursi roda
§ NIC: Latihan Terapi : Ambulasi
1) Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu jalan dan cegah kecelakaan atau jatuh
2) Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien.
3) Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan
4) Monitor pasien dalam menggunakan alatbantujalan yang lain
5) Instruksikan pasien/pemberi pelayanan ambulansi tentang teknik ambulansi.
§ Diagnosa III: Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
DS : Pasien mengeluh susah untuk mandi sendiri dan makan
DO : Terciumnya bau mulut dan bau badan pada pasien
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.
§ NOC: Perawatan Diri ; Aktivitas Sehari-hari
Kriteria Hasil :
- Makan secara mandiri
- Berpakaian terpenuhi
- Mandi terpenuhi
- Kebersihan terjaga
§ NIC: Bantuan Perawatan Diri
Intervensi :
- Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.
- Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
- Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
- Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
BAB III
PENUTUP
A Kesimpulan
Stroke merupakan suatu penyakit yang lama dikenal dan dewasa ini banyak diderita oleh masyarakat Indonesia. penyakit yang disebabkan oleh gangguan perederan darah otak ini manisfestasinya adalah hemiparese. penyakit ini akan menimbulkan problem kapasitas fisik berupa kelemahan anggota gerak sesisis kanan atau kiri, gangguan sensorik, potensial ulkus tekan, potensial kontraktur juga mengakibatkan permasalahan kemampuan fungsional yaitu gangguan gerak fungsional yang meliputi miring kekanan atau kekiri, bangun keduduk dan berdiri.
Stroke adalah kehilangan kesadaran mendadak dan sering kali disertai kelumpuhan sebagian tubuh yang disebabkan karena terbendungnya pembuluh darah. Hemiparese Dextra adalah kelemahan sebelah kanan. Hemiparese Dextra ini ditandai dengan adanya tonus yang abnormal, timbulnya pola sinergis, terlepasnya beberapa refleks tonus, dan gangguan sensoris.
B Saran
Mahasiswa harus lebih memahami bagaimana penggunaan NANDA, NOC dan NIC. Karena didalam keperawatan hal itu sangat diperlukan, terlebih lagi dalam merumuskan diagnosa, penentuan kriteria hasil maupun perumusan intervensi keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Herdman,T.Heather.2009.Nursing Diagnoses Defentions and Classification.Willey Blackwell
Mccloskey,Joanne C and Gloria M.B. 2009.Nursing interventions classification (NIC).New York:Mosby
Marion J,dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC).New York:Mosby
0 komentar:
Posting Komentar
Berikan Komentar yang baik dan jangan Spam